Εμβόλια: Δράση και παρενέργειες

Τα εμβόλια θεωρούνται η μεγαλύτερη ανακάλυψη για την προστασία της δημόσιας υγείας. Με τον εμβολια­σμό εκριζώθηκε η ευλογιά από το 1979, η πολιομυελίτιδα πλησιάζει να εκμηδενιστεί, ενώ η διφθερίτιδα, ο τέτανος κοκκύτης, η ιλαρά η ερυθρά, η ηπατίτιδα Β και η μηνιγ­γίτιδα από αιμόφιλο της γρίπης, έχουν ελαττωθεί δραματικά. Ωστόσο έχουν εκφραστεί φόβοι για παρενέργειες από ορισμένα εμβόλια, οι οποίες όμως θεωρούνται ήπιες ή σπάνιες.

Εμβόλιο είναι η χορήγηση στον οργανισμό υλικού που περιέχει μικρόβια, ή τμήματα μικροβίων ή παράγωγα μι­κροβίων, προκειμένου να δημιουργηθεί μια ειδική άμυνα (ανο­σία) ώστε να αποφεύγεται η δημιουργία λοίμωξης από τον συγκεκριμένο μικροοργανισμό. Η ανοσία του οργανισμού επιτυγχάνεται με την διέγερση του ανο­σοποιητικού συστήματος ώστε να δημιουργηθούν αφ’ ενός ειδικά αντισώματα που θα εξουδετερώσουν το μικρόβιο και αφ’ ετέρου ενεργοποιημένα λεμφοκύτταρα που θα είναι ικανά να καταστρέψουν το μικρόβιο.

Η ανοσία που εμφανίζεται με τα εμβόλια αμέσως μετά την χο­ρήγηση τους (σε 10-15 ημέρες) διατηρείται συνήθως πολλά χρόνια. Παράλληλα δημιουργείται και μνήμη εκ μέρους του ανοσοποιητικού συστήματος. Με αυτόν τον τρόπο, αν στο μέλλον ο οργανισμός έλθει σε επαφή με το μικρόβιο για το οποίο έχει γίνει εμβόλιο, εκτός από την ανοσία που προϋπάρχει, δημιουργείται και καινούργια μνήμη κι έτσι προστατεύεται ακόμη περισσότερο.

Όταν ο εμβολιασμός γίνεται σε μεγάλο τμήμα του πληθυσμού δη­μιουργείται συλλογική ανοσία (herd immunity). Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται όχι μόνο προστασία του ατόμου που κάνει το εμβό­λιο, αλλά προστατεύονται και τα άτομα που για διαφόρους λόγους δεν μπορούν να κάνουν το εμβόλιο. Αυτό το φαινόμενο που ονομά­ζεται «ανοσιακό τείχος» και οφείλεται στο γεγονός ότι με τον εμβολια­σμό μεγάλου ποσοστού ατόμων παρεμποδίζεται η κυκλοφορία των παθογόνων μικροβίων.

TA ΑΝΤΙΓΟΝΑ

Τα εμβόλια περιέχουν τις ουσίες που είναι καθοριστικές για την εξα­σφάλιση της ειδικής άμυνας. Οι ουσίες αυτές καλούνται αντιγόνα. Επίσης περιέχουν διαλύτη, συντηρητικά, ανοσοενισχυτικές ουσίες, ουσίες που σταθεροποιούν τα αντιγόνα καθώς επίσης και υπολλειμματικές ουσίες.

Τα αντιγόνα μπορεί να είναι:

• Νεκρά μικρόβια όπως στο εμβόλιο της γρίπης.
• Ζωντανά αλλά εξασθενημένα μικρόβια (δεν μπορούν να προκα­λέσουν λοίμωξη) όπως στα εμβόλια της ιλαράς, ερυθράς, παρω­τίτιδας, φυματίωσης, πολιομυελίτιδας (Sabin).
• Αδρανοποιημένες τοξίνες (ατοξίνες) των μικροβίων όπως στο εμ­βόλιο της διφθερίτιδας και του τετάνου.
• Καθαρά παρασκευάσματα πολυσακχαριτών, όπως στα εμβόλια του πνευμονιοκόκκου, και του μηνιγγιτιδοκόκκου (υπάρχει το διδύναμο που περιέχει τις οροομάδες Α και C και το τετραδύναμο που περιέχει τις οροομάδες A, C, Υ και WT35).
• Καθαρά παρασκευάσματα πρωτεϊνών, όπως στο εμβόλιο της ηπα­τίτιδας Β (παρασκευάζεται με την τεχνολογία του ανασυνδυασμένου DNA).
• Συνδυασμός πολυσακχαριτών με πρωτεΐνες. Επειδή τα πολυσακχαριδικά αντιγόνα έχουν ασθενή αντιγονική δράση ιδιαίτερα στην πρώ­τη παιδική ηλικία (μέχρι δύο ετών), γι’ αυτό συνδυάζονται με πρωτεΐνες. Με τα εμβόλια αυτά (ονομάζονται συζευγμένα) εξα­σφαλίζεται ικανοποιητική διέγερση της άμυνας του οργανισμού, ακόμη και στις πολύ μικρές ηλικίες. Τέτοια συζευγμένα εμβόλια είναι το εμβόλιο για τον αιμόφιλο της γρίπης τύπου Β, το εμβό­λιο για τον πνευμονιόκοκκο και το εμβόλιο για τον μηνιγνιτιδόκοκκο.
• Τμήματα μικροβίων που έχουν την ικανότητα να προκαλούν την διέγερση του ανοσολογικού συστήματος π.χ. ιός της γρίπης και το ακυτταρικό εμβόλιο για τον κοκκύτη.

Επίσης, για αντιγόνα δοκιμάζονται διάφορα πεπτίδια (πρωτεΐνες που περιέχουν μικρό αριθμό αμινοξέων), καθώς και DNA διαφόρων μικροοργανισμών (DNA εμβόλια).

Ουσίες που χρησιμοποιούνται σαν αντιγόνα εμβολίων είναι:

• Διαλύτης. Ο διαλύτης μπορεί να είναι φυσιολογικός ορός ή απεσταγμένο νερό. Ακόμη το διαλυτικό μέσο μπορεί να περιέχει ίχνη από το υλικό καλ­λιεργειών. Τέτοια περίπτωση είναι το εμβόλιο της γρίπης που έχει προσμίξεις από το λεύκωμα αβγού όπου ο ιός πολλαπλασιάζεται. Αυ­τός είναι και ο λόγος που, μετά το εμβόλιο της γρίπης, παρουσιά­ζονται αλλεργικές αντιδράσεις στα άτομα που είναι αλλεργικά στο αβγό.
• Συντηρητικά. Τα συντηρητικά προστατεύουν το εμβόλιο από μικροβιακή μό­λυνση. Συνήθως συντηρητικά υπάρχουν σε φιαλίδια που χρησι­μοποιούνται για εμβολιασμό πολλών ατόμων. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται η 2-φαινοξυαιθανόλη, η φαινόλη και η θειομερσάλη (θειομεραζόλη), μία ένωση που περιέχει υδράργυρο. Μέχρι το 2001 τα εμβόλια DTaP (διφθερίτιδας, τετάνου, κοκκύτη) και των ιών ηπατίτιδας Β και Hib (αιμοφίλου γρίπης τύπου b) περιεί­χαν θειομεροζάλη, σε συγκεντρώσεις όμως που δεν ήταν τοξικές για τον άνθρωπο. Για την ουσία αυτή έχουν διατυπωθεί παλαιό­τερα αντιρρήσεις ότι σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα αυτισμού στα παιδιά. Παρά το γεγονός ότι πολλαπλές μελέτες δεν έδειξαν να υπάρχει συσχέτιση του αυτισμού με τα εμβόλια, κανένα εμβό­λιο που χορηγείται με προγεμισμένη σύριγγα, που εγκρίνεται από τον FDA (Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ) μετά το 2001 για τα παιδιά ηλικίας μι­κρότερης των 6 ετών δεν περιέχει θειομεροζάλη. Ωστόσο, θειο­μεροζάλη χρησιμοποιείται σήμερα σε εμβόλια που διατίθενται σε φιαλίδια για πολλούς εμβολιασμούς.
• Ορισμένα εμβόλια ως συντηρητικά περιέχουν αντιβιοτικά όπως νεομυκίνη, στρεπτομυκίνη ή πολυμυξίνη (εμποδίζουν την μόλυν­ση του εμβολίου κατά την παρασκευή και την αποθήκευση του) ή φορμαλδεΰδη, που μετατρέπει τις τοξίνες σε ατοξίνες (έχουν χάσει την παθογόνο ιδιότητα αλλά διατηρούν την αντιγονικότητά τους).

ΟΥΣΙΕΣ ΠΟΥ ΕΝΙΣΧΥΟΥΝ ΤΗ ΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΕΜΒΟΛΙΩΝ

Ανοσοενισχυτικές ουσίες είναι διάφορες ενώσεις αργιλίου. Με αυτές επιτυγχάνεται η κατακράτηση του αντιγόνου του εμβολίου στο σημείο της ένεσης, με αποτέλεσμα να επιμηκύνεται ο χρόνος αντιγονικού ερεθισμού.

H ποσότητα του αργιλί­ου που χρησιμοποιείται στα εμβόλια είναι ελάχιστη σε σύγκριση με αυτή που λαμβάνεται με το νερό, γάλα και τις τροφές (το αργίλιο είναι άφθονο στη φύση). Στη συγκέντρωση που χρησιμοποι­είται είναι απόλυτα ασφαλές. Παρενέργειες όπως ερυθρότητα (κοκ­κινίλα), υποδόρια οζίδια στο σημείο της ένεσης έχουν παρατηρηθεί πολύ σπάνια. Άλατα αργιλίου χρησιμοποιούνται ως ανοσοενισχυτικές ουσίες εδώ και 70 περίπου χρόνια στα εμβόλια κατά του τετάνου, διφθερίτιδας, κοκκύτη και σήμερα στα εμβόλια κατά της ηπατίτιδας Α, ηπατίτιδας Β, λοίμωξης από hpv και κατά λοιμώξεων από πνευμονιόκοκκο και αιμόφιλο γρίπης τύπου b. Δεν χρησιμοποιούνται στα εμβόλια που περιέχουν εξασθενημένους ιούς όπως σ’ αυτά έναντι της ιλαράς, ερυθράς, παρωτίτιδας, ανεμοβλογιάς, λοίμωξης από ρο­ταϊό. Επίσης το εμβόλιο πολιομυελίτιδας που περιέχει νεκρούς ιούς πολιομυελίτιδας δεν περιέχει ενώσεις αργιλίου.

ΟΥΣΙΕΣ ΠΟΥ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΟΥΝ ΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ

Τα εμβόλια περιέχουν γλουταμινικό μονονάτριο, ζελατίνη, ανθρώπι­νη λευκωματίνη. Η προσθήκη των ουσιών αυτών αποσκοπεί στην διατήρηση της σταθερότητας του εμβολίου όταν εκτίθεται στο φως, θερμοκρασία ή υγρασία. Για πολλές από αυτές τις ουσίες, όπως ζελα­τίνη, λευκωματίνη ανθρώπου, αμινοξέα από ζώα, έχουν εκφραστεί φόβοι ότι προκαλούν παρενέργειες.

• Ζελατίνη. Η ζελατίνη που προέρχεται από χοίρους χρησιμοποιείται σήμερα ως σταθεροποιητικό μέσο πολλών εμβολίων (τριπλούν εμβόλιο διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη, γρίπης, ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς, τριπλούν εμβόλιο ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς, ευλογιάς, λύσσας). Άτομα που είναι αλλεργικά στη ζελατίνη είναι πολύ πιθανόν να παρουσιάσουν αλλεργική αντίδραση στη χοίρειο ζελατίνη που χρησιμοποιείται στα εμβόλια (υπάρχει διασταυρούμενη αντίδραση). Σε τέτοιες περιπτώσεις το εμβόλιο χορηγείται με ιδιαίτερα αυστηρό πρωτόκολλο.
• Λευκωματίνη ανθρώπου. Λευκωματίνη από ορό ανθρώπου χρησιμοποιείται ως σταθεροποι­ητής στα εμβόλια: τριπλούν ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς, ερυθράς, παρωτίτιδας, ιλαράς. Ο κίνδυνος μετάδοσης ιών είναι θεωρητικός καθόσον προ της χρησιμοποίησης του ορού για παραλαβή της λευκωματίνης γίνεται εξονυχιστικός έλεγχος για μόλυνση από ιούς και μέχρι σήμερα δεν έχει παρατηρηθεί μετάδοση ιογενών λοιμώξεων από τη λευκωματίνη που προστίθεται στα εμβόλια.
• Αντιβιοτικά. Στη διάρκεια παρασκευής του εμβολίου χρησιμοποιούνται ορισμένα αντιβιοτικά όπως νεομυκίνη, στρεπτομυκίνη, πολυμυξίνη και αμφοτερικίνη Β. Στο τελικό παρασκεύασμα εμβολίου η ποσότητα π.χ. της νεομυκίνης είναι πολύ μικρή (25 μικρογραμμάρια). Η συ­γκέντρωση αυτή είναι ικανή να προκαλέσει σπάνια αλλεργική αντίδραση, αλλά αυτό δεν αποτελεί αντένδειξη.

ΟΥΣΙΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΕΡΧΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΥΛΙΚΟ ΠΟΛΛΑΠΛΑΣΙΑΣΜΟΥ ΤΩΝ ΕΜΒΟΛΙΩΝ

• Πρωτεΐνες (λεύκωμα) του αβγού. Αλλεργίες στο λεύκωμα του αβγού παρατηρούνται περίπου σε 5 περιπτώσεις ανά 1.000 άτομα στο γενι­κό πληθυσμό και σε 50 περιπτώσεις ανά 1.000 άτομα με αλλεργία σε διάφορα αλλεργιογόνα. Τα εμβόλια της γρίπης και του κίτρινου πυ­ρετού παρασκευάζονται με πολλαπλασιασμό των αντίστοιχων ιών σε αβγά. Το εμβόλιο περιέχει ελάχιστη ποσότητα λευκώματος του αβγού (ο,02-1,ο μικρογραμμάρια), η οποία όμως εί­ναι ικανή να προκαλέσει στα αλλεργικά άτομα σοβαρότατη αλλεργία. Η ποσότητα του λευκώματος του αβγού που περιέχεται ανά δόση στα εμβόλια ιλαράς και παρωτίτιδας είναι περίπου 40 εκατομμυριοστά του γραμμαρίου, δηλαδή 500 φορές μικρότερη τουλάχιστον από αυτή που περιέχεται ανά δόση στο εμβόλιο γρίπης και δεν είναι αρκετή να προκαλέσει αλλεργική αντίδραση σε άτομα αλλεργικά στα αβγά.
• Πρωτεΐνες μυκήτων. Πρωτεΐνες μυκήτων σε ελάχιστη συγκέντρωση (ένα χιλιοστόγραμμο ανά κυβικό εκατοστό) περιέχονται στο τελικό προϊόν του εμβολίου για την ηπατίτιδα Β. Το εμβόλιο αυτό παρασκευάζεται με πολλαπλασιασμό των αντιγόνων του ιού της ηπατίτιδας Β με την τεχνική του ανασυνδυασμένου dna σε μύκητες. Ο κίνδυνος αλλεργικών αντιδράσεων είναι πολύ σπάνιες.

ΤΡΟΠΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΤΩΝ ΕΜΒΟΛΙΩΝ

Τα εμβόλια χορηγούνται με διάφορους τρόπους όπως:

• ενδομυϊκά στο πάνω μέρος του βραχίονα (στο δελτοειδή μυ) στους ενήλικες, ενώ στα βρέφη το εμβόλιο γίνεται στην πρόσθια πλαγία περιοχή του μηρού (εδώ υπάρχει αρκετή μυϊκή μάζα). Με αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζεται η σταδιακή απορρόφηση από τον οργανισμό.
• υποδορίως,
• ενδοδερμικά,
• από το στόμα και
• με ψεκασμό στο ρινικό βλεννογόνο.

Τα εμβόλια συνήθως χορηγούνται σε δόσεις με διάφορα μεσοδια­στήματα μεταξύ τους. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται ικανοποιη­τική ανοσιακή απάντηση.

Ειδικά για τα εμβόλια που περιέχουν εξασθενημένους ιούς το μεσο­διάστημα μεταξύ δύο εμβολιασμών πρέπει να είναι μεγαλύτερο των τεσσάρων εβδομάδων. Αυτή η οδηγία επιβάλλεται να τηρείται για την αποφυγή των φαινομένων παρεμβολής, δηλαδή της αδρανοποίησης του ιού — και συνεπώς κατάργησης της δράσης του εμβολίου — από την ιντερφερόνη (ουσία που παράγεται από μολυσμένα κύτταρα με ιούς και η οποία εμποδίζει τη μόλυνση άλλων κυττάρων από τον ιό).

Προ του εμβολιασμού πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθοι παράγοντες:

• Αλλεργική αντίδραση στα συστατικά του εμβολίου όπως λεύκωμα του αβγού, αντιβιοτικά, ζελατίνη, αργίλιο. Άτομα που είναι αλ­λεργικά σε τέτοιες ουσίες που πιθανόν περιέχονται στα εμβόλια, ακόμη και σε ελάχιστες συγκεντρώσεις, απαγορεύεται να κάνουν το εμβόλιο που τα περιέχει.
• Άτομα που έχουν πυρετό, πρέπει να αναβάλλουν τον εμβολιασμό.
• Τα εμβόλια που περιέχουν εξασθενημένους μικροοργανισμούς (ιοί και το μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης), απαγορεύεται να γί­νονται στην εγκυμοσύνη, όπως επίσης απαγορεύεται να μείνει έγκυος η γυναίκα πριν περάσουν τρεις μήνες από τη χορήγηση του εμβολίου.

Τα εμβόλια αυτά απαγορεύεται επίσης να χορηγούνται σε ανοσοκατασταλμένα άτομα, σε άτομα που ευρίσκονται σε θεραπεία με χημειοθεραπευτικά, σε άτομα που θεραπεύονται με ασπιρίνη ή με φάρμακα που περιέχουν σαλικυλικά, καθώς και σε άτομα που έχουν υποστεί μετάγγιση αίματος ή παραγώγων αίματος προ τριμήνου ή λιγότερο.

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΩΝ ΕΜΒΟΛΙΩΝ

Γενικά τα εμβόλια που χορηγούνται στους ανθρώπους είναι πολύ ασφαλή. Ωστόσο, όπως με οποιοδήποτε φάρμακο, σπάνια μπορεί να παρουσιαστούν παρενέργειες.

Οι περισσότερες παρενέργειες με τα εμβόλια που είναι διαθέ­σιμα σήμερα, είναι ήπιες τοπικές αντιδράσεις όπως ερυθρότη­τα (κοκκινίλα), οίδημα (πρήξιμο), ή ελαφρύς πόνος στο σημείο της ένεσης, χαμηλός πυρετός, εξάνθημα, πονοκέφαλος, καταβολή. Οι εκδηλώσεις αυτές διαρκούν το πολύ 1-2 ημέρες.

Σπάνια παρα­τηρούνται σοβαρότερες αντιδράσεις, οι οποίες όμως, ακριβώς επει­δή είναι πολύ σπάνιες, είναι δύσκολο να αποδοθούν στο εμβόλιο. Μερικά άτομα που είναι αλλεργικά, είναι δυνατό να παρουσιάσουν (υπολογίζεται μία περίπτωση στο εκατομμύριο) λίγα λεπτά μέχρι μερικές ώρες μετά το εμβόλιο, εντονότατα αλλεργικές αντιδράσεις, όπως εξανθήματα, δύσπνοια, ταχυκαρδία, ωχρότητα, αδυναμία, ζαλάδες.

Η πρόσκληση λοίμωξης από τα εμβόλια μπορεί να συμβεί όταν χρησιμοποιούνται ως αντιγόνο εξασθενημένα μικρόβια, όπως εί­ναι τα μικρόβια πολιομυελίτιδας, φυματίωσης, ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς και μόνο σε περιπτώσεις που υπάρχει ανοσοκαταστολή. Για το λόγο αυτό τέτοια εμβόλια απαγορεύεται να χορηγούνται σε άτομα με συγγενή ή επίκτητη ανοσοανεπάρκεια, σε άτομα που θεραπεύ­ονται με ανοσοκατασταλτικά (π.χ. κορτιζόνη ή πάσχουν από AIDS) καθώς και στην εγκυμοσύνη.

Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι ορισμένα εμβόλια όπως αυτά της γρίπης αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης οξείας χαλαρής παράλυσης, μιας σπάνιας νευρολογικής διαταραχής (σύνδρομο Guillain-Barre). Το σύνδρομο Guillain-Barre είναι μια σπάνια (1-2 περιπτώσεις ανά 100.000 ανθρώπους το χρόνο) αυτοάνοση νόσος που προσβάλλει τα περιφερικά νεύρα. Η αιτιολογία της δεν είναι γνωστή. Το μόνο γνω­στό είναι ότι λοιμώξεις από το καμπυλοβακτηρίδιο (προκαλεί διάρροια), τον ιό Epsiein-Barr (προκαλεί τη λοιμώ­δη μονοπορήνωση) και τον κυτταρομεγαλοϊό σχετίζονται με την εμφάνιση του συνδρόμου αυτού. Δεν υπάρχουν τεκμηριωμένα δεδομένα ότι οι εμβολιασμοί αυξάνουν την πιθανότη­τα εμφάνισης του συνδρόμου.

Για το εμβόλιο διφθερίτιδας, τετάνου, κοκκύτη είχαν διατυπωθεί αντιρρήσεις σχετικά με την ασφάλεια του με την έννοια ότι είχε συν­δυαστεί με τον αιφνίδιο θάνατο σε μικρά παιδιά. Αυτό όμως δεν αποδείχθηκε σύμφωνα με πολλές καλά σχεδιασμένες μελέτες.