Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αποτελεί σημαντικό πρόβλημα υγείας καθώς το 44% των ενηλίκων στις ΗΠΑ αναφέρουν οπισθοστερνικό καύσο, τουλάχιστον μία φορά το μήνα. Αντίστοιχα δεδομένα στον ελληνικό πληθυσμό, μετά από επιδημιολογική έρευνα του Ελληνικού Ιδρύματος Γαστρεντερολογίας και Διατροφής, δείχνουν ότι το 38% των ατόμων αναφέρει συμπτώματα παλινδρόμησης κάθε εβδομάδα. Η πάθηση οφείλεται στην παλινδρόμηση όξινου γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, το οποίο συνιστά σύμπτωμα ή και βλάβη του οισοφαγικού βλεννογόνου. Οι βλάβες του οισοφάγου (οισοφαγίτιδα) που προκαλούνται, ταξινομούνται σε τέσσερις βαθμούς (1ου, 2ου, 3ου, 4ου) ανάλογα με τη βαρύτητα. Ενώ το στομάχι είναι προστατευμένο από το γαστρικό οξύ, ο οισοφάγος δεν έχει καμία προστασία από αυτό, ερεθίζεται όταν έρχεται σε επαφή με το οξύ και έτσι εμφανίζεται το κλασικό σύμπτωμα του οπισθοστερνικού καύσου (κοινώς καούρα ).
Το χαρακτηριστικό σύμπτωμα της νόσου είναι ο οπισθοστερνικός καύσος. Αποτελεί υποκειμενικό σύμπτωμα πύρωσης, που εντοπίζεται κυρίως πίσω από το στέρνο και συχνά επεκτείνεται προς το λαιμό. Το 75% των ασθενών με παλινδρόμηση εμφανίζουν το σύμπτωμα, ενώ και αντίστροφα, το 75% των ασθενών με καύσο πάσχουν από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Τυπικά ο καύσος εμφανίζεται 2-3 φορές την εβδομάδα και επιδεινώνεται μετά από τη λήψη λιπαρών γευμάτων ή την κατάκλιση. Η παχυσαρκία, το κάπνισμα, και η κατανάλωση αλκοόλ αποτελούν επιβαρυντικούς παράγοντες παλινδρόμησης. ‘Αλλα συμπτώματα που μπορεί να υποδηλώνουν παλινδρόμηση είναι οι όξινες αναγωγές (όξινο περιεχόμενο του στομάχου ανεβαίνει στο στόμα και δημιουργεί μια άσχημη, ξινή γεύση), οι ερυγές και ο θωρακικός πόνος. Υπάρχουν, επίσης, και οι λεγόμενες εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις, όπως βράγχος φωνής ή χρόνιος βήχας.
Η δυσλειτουργία του Kατώτερου Oισοφαγικού Σφιγκτήρα (ΚΟΣ) αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην παθογένεια της νόσου. Ο ΚΟΣ είναι ο μυς που βρίσκεται μεταξύ στομάχου και οισοφάγου, είναι διαρκώς σε σύσπαση και χαλαρώνει μόνο για να επιτρέψει στην τροφή να περάσει στον στόμαχο. Ο ρόλος του είναι να λειτουργεί ως βαλβίδα που απαγορεύει την επιστροφή γαστρικών υγρών και τροφών προς τον οισοφάγο. Συχνά, όμως, και κυρίως μετά από τα γεύματα, παρατηρείται το φαινόμενο της παροδικής χάλασης του σφιγκτήρα, χάλαση που επιτρέπει την παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο. Η παροδική χάλαση, αποτελεί τον κυριότερο παθογενετικό μηχανισμό παλινδρόμησης. Η διαφραγματοκήλη (παρουσία τμήματος του στομάχου εντός του θώρακα) αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για την εμφάνιση παλινδρόμησης, καθώς σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα παροδικών χαλάσεων και με μειωμένη κάθαρση του παλινδρομούντος γαστρικού περιεχομένου.
Η διάγνωση τίθεται με την τυπική συμπτωματολογία αν και η χρυσή σταθερά από πλευράς διαγνωστικού ελέγχου θεωρείται η 24ωρη pHμετρία (καταγραφή όξινου pH στον οισοφάγο). Η γαστροσκόπηση συνήθως δεν βοηθάει στη διάγνωση, αφού οι περισσότεροι ασθενείς (>50%) δεν έχουν οισοφαγίτιδα. Όταν όμως υπάρχουν ανησυχητικά συμπτώματα (δυσφαγία, αιμορραγία, αναιμία, απώλεια βάρους) συνιστάται η γαστροσκόπηση για τον αποκλεισμό οργανικής νόσου.
Πρόληψη και θεραπεία
Πριν αναφερθούμε στη θεραπεία της νόσου, θα δώσουμε κάποιες συμβουλές που αφορούν τον τρόπο ζωής των ασθενών με παλινδρόμηση:
• Aποφεύγετε τις μεγάλες ποσότητες φαγητού
• Aποφεύγετε την κατάκλιση αμέσως μετά το φαγητό
• Aνασηκώστε το προσκέφαλο του κρεβατιού σας
• Aποφεύγετε τα στενά ρούχα.
Αν και ο τρόπος ζωής επηρεάζει τη συχνότητα εμφάνισης των παλινδρομικών συμπτωμάτων, η αλλαγή στις καθημερινές συνήθειες θα βοηθήσει κυρίως τα άτομα που αναφέρουν καύσο περιστασιακά (1-2 φορές την εβδομάδα). Οι ασθενείς με καθημερινά και έντονα συμπτώματα θα χρειαστούν ιατρική βοήθεια για να τη θεραπεία της νόσου.
Η θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης έχει στόχο τόσο την εξάλειψη των συμπτωμάτων, όσο και την επούλωση της οισοφαγίτιδας, εφόσον αυτή υπάρχει. Επίσης, η θεραπεία επικεντρώνεται στην πρόληψη των υποτροπών και των επιπλοκών τής νόσου (πεπτική στένωση, οισοφάγος Barrett), καθώς η παλινδρόμηση, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, είναι χρόνια νόσος με υφέσεις και εξάρσεις. Για την επίτευξη των στόχων αυτών, έχουμε στη διάθεσή μας φαρμακευτικά σκευάσματα, αντιπαλινδρομικές χειρουργικές επεμβάσεις, και ενδοσκοπικές τεχνικές.
Η φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση των ασθενών με παλινδρόμηση συνίσταται στη χορήγηση αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (ΑΑΠ). Οι ΑΑΠ (εσομεπραζόλη, ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη, παντοπραζόλη, ραμπεπραζόλη) αναστέλλουν αποτελεσματικά την παραγωγή γαστρικού οξέος. Έτσι, απαλλάσσεται ο ασθενής από τον οπισθοστερνικό καύσο, και τις όξινες αναγωγές. Λαμβάνονται συνήθως μία φορά την ημέρα (καλύτερα το πρωί, πριν από το φαγητό), η δράση τους είναι άμεση, διαρκεί όλο το 24ώρο και θεωρούνται τα φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία της παλινδρόμησης και της οισοφαγίτιδας. Τα φάρμακα αυτά πετυχαίνουν συμπτωματική ανακούφιση στο 85% των ασθενών και επούλωση της οισοφαγίτιδας στο 80% των περιπτώσεων εντός 4-8 εβδομάδων. Η θεραπεία με Η2 ανταγωνιστές (ρανιτιδίνη, σιμετιδίνη, φαμοτιδίνη) δεν συνιστάται πλέον, δεδομένου ότι τα ποσοστά επιτυχίας είναι σημαντικά χαμηλότερα.
Παρότι η χορήγηση ενός ΑΑΠ επιτυγχάνει τον έλεγχο της παλινδρόμησης στην πλειονότητα των ασθενών, στο 75-92% των περιπτώσεων τα συμπτώματα θα υποτροπιάσουν μετά τη διακοπή της αγωγής. Για το λόγο αυτό στους περισσότερους ασθενείς συνιστάται συνέχιση της αγωγής, σε βάθος χρόνου. Ήδη υπάρχει εμπειρία χορήγησης ΑΑΠ για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 15 ετών, τόσο στην Ευρώπη, όσο και στις Η.Π.Α. Οι αρχικές ανησυχίες για τις επιπτώσεις που θα μπορούσε να έχει η αύξηση της γαστρίνης και η ατροφία του βλεννογόνου δεν έχουν επιβεβαιωθεί και η μακροχρόνια χορήγηση των φαρμάκων αυτών θεωρείται σήμερα απόλυτα ασφαλής.
Η χειρουργική θεραπεία της παλινδρόμησης προτείνεται σαν εναλλακτική λύση για τους ασθενείς που δεν πειθαρχούν στη φαρμακευτική αγωγή, καθώς και για εκείνους στους οποίους απαιτείται χορήγηση υψηλών δόσεων ΑΑΠ για μεγάλο χρονικό διάστημα (π.χ. νέοι σε ηλικία ασθενείς). Φαίνεται ότι η χειρουργική θεραπεία είναι αποτελεσματική σε ασθενείς που έχουν έστω και μικρή ύφεση των συμπτωμάτων μετά από τη χορήγηση της φαρμακευτικής αγωγής. Κυρίως εφαρμόζεται η θολοπλαστική Nissen, η οποία σήμερα γίνεται λαπαροσκοπικά. Το ποσοστό επιτυχίας είναι γύρω στο 90-95%, αλλά μετεγχειρητικά ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών (50-60%) ίσως χρειαστεί πάλι αγωγή με ΑΑΠ, καθώς η αποτελεσματικότητα της επέμβασης μειώνεται με τον χρόνο. Η επιτυχία της επέμβασης είναι συνάρτηση της εμπειρίας του χειρουργού, και συνιστάται να γίνεται σε κέντρα με μεγάλο αριθμό τέτοιων επεμβάσεων. Εναλλακτικά της χειρουργικής θεραπείας έχουν τελευταία αναπτυχθεί και ενδοσκοπικές μέθοδοι αντιμετώπισης της παλινδρόμησης, οι οποίες, όμως, ακόμα δεν έχουν βρει ευρεία εφαρμογή στην κλινική πράξη.
Γεώργιος Καραμανώλης,
Γαστρεντερολόγος
