Το γλαύκωμα (glaucoma) είναι μια σοβαρή πάθηση των ματιών που μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της όρασης ή ακόμα σε τύφλωση. Οφείλεται στο γεγονός ότι η πίεση του υγρού που βρίσκεται μέσα στο μάτι σταδιακά αυξάνεται και προκαλεί βλάβες στο οπτικό νεύρο και στις οπτικές ίνες.
Οι βλάβες στην εξέταση του οπτικού πεδίου αρχίζουν να είναι εμφανείς αφού χαθεί το 30-40% των οπτικών ινών. Το ενδιαφέρον των επιστημόνων και της τεχνολογίας έχει επικεντρωθεί στην πρώιμη διάγνωση του γλαυκώματος δηλαδή όταν τα οπτικά πεδία είναι ακόμη φυσιολογικά.
Η πίεση στο μάτι
Το μάτι πρέπει να έχει μια συγκεκριμένη πίεση ώστε να διατηρεί το σχήμα του και να δουλεύει κανονικά. Ένα στρώμα κυττάρων πίσω από την ίριδα (το χρωματιστό μέρος του ματιού) παράγει ένα υγρό, που ονομάζεται υδατοειδές (δεν έχει καμιά σχέση με τα δάκρυα). Αυτό το υγρό περνάει μέσα από μια τρύπα στο κέντρο της ίριδας (την κόρη) για να φύγει τελικά από το μάτι μέσα από μικρά αποχετευτικά κανάλια.
Αυτά βρίσκονται στη γωνία μεταξύ του μπροστινού μέρους του ματιού (του κερατοειδή) και της ίριδας και η δουλειά τους είναι να επιστρέφουν το υγρό στην αιματική κυκλοφορία. Κανονικά το υγρό που παράγεται εξισορροπείται από το υγρό που φεύγει. Αν όμως δε μπορεί να διαφύγει ή όταν παράγεται περισσότερο υγρό από το κανονικό, τότε η πίεση του ματιού ανεβαίνει.
Αν το οπτικό νεύρο βρεθεί κάτω από πολύ αυξημένη πίεση, τότε μπορεί να τραυματισθεί. Το πόσο θα τραυματισθεί εξαρτάται από το πόσο υψηλή είναι η πίεση και για πόσο διάστημα είναι σε αυτά τα επίπεδα, όπως επίσης εξαρτάται και από το αν υπάρχει φτωχή παροχή αίματος ή αν το ίδιο το οπτικό νεύρο έχει άλλες αδυναμίες.
Μια πολύ υψηλή πίεση θα τραυματίσει το οπτικό νεύρο αμέσως. Μια όχι και τόσο υψηλή πίεση μπορεί να προκαλέσει βλάβη με πιο αργό ρυθμό, με αποτέλεσμα σταδιακά την απώλεια όραση σας γι’ αυτό χρειάζεται θεραπεία εγκαίρως για τη μείωση της πίεσης στο μάτι. Μια μέτρηση της πίεσης μεγαλύτερη από 20 ή 22 μπορεί να είναι ένδειξη ότι υπάρχει γλαύκωμα.
Η πίεση στο μάτι είναι αναμφίβολα ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου, αλλά δεν αρκεί από μόνη της για να γίνει η διάγνωση καθώς θα πρέπει να υπάρχει βλάβη στο οπτικό νεύρο. Εφόσον βρεθεί μια αυξημένη πίεση στο μάτι και δεν υπάρχουν βλάβες στο οπτικό νεύρο, στις οπτικές ίνες και στο οπτικό πεδίο τότε μιλάμε για οφθαλμική υπερτονία και όχι για γλαύκωμα.
Είναι μια κατάσταση η οποία δεν απαιτεί θεραπεία αλλά στενή παρακολούθηση. Μόνο ένας στους έξι ή εφτά ασθενείς με οφθαλμική υπερτονία εμφανίζουν γλαύκωμα. Εφόσον όμως η πίεση είναι μεγαλύτερη του 27 ή 28, τότε οι πιθανότητες να εμφανιστεί γλαύκωμα είναι πάρα πολύ μεγάλες και η διάγνωση είναι σχεδόν σίγουρη, ανεξάρτητα από τα παθολογικά ευρήματα. Στα αρχικά στάδια το γλαύκωμα δεν προκαλεί κάποιο σύμπτωμα. Επειδή ο ασθενής δεν ξέρει ότι πάσχει από γλαύκωμα, η ασθένεια εξελίσσεται και μόνο όταν προκληθούν βλάβες στην όραση ο ασθενής ζητά βοήθεια από το γιατρό του. Δυστυχώς όταν χαθεί ένα μέρος της όρασης, τότε χάνεται για πάντα. Υπάρχουν 4 τύποι γλαυκώματος
- Χρόνιο γλαύκωμα ή ανοιχτής γωνίας (το συχνότερο)
- Γλαύκωμα φυσιολογικής ή χαμηλής πίεσης
- Γλαύκωμα κλειστή ή στενής γωνίας (οξύ ή χρόνιο)
- Δευτεροπαθές γλαύκωμα (μετά από φλεγμονές, τραύματα, εγχειρήσεις, φάρμακα κ.τ.λ)
- Συγγενές γλαύκωμα (εμφανίζεται στην πρώιμη παιδική ηλικία).
Ποιοί κινδυνεύουν
Τα συμπτώματα που αντιλαμβάνεται ο ασθενής όταν το γλαύκωμα έχει ήδη προχωρήσει και προκαλέσει βλάβες, περιλαμβάνουν κυρίως την απώλεια της περιφερικής όρασης. Όταν υπάρχει απώλεια περιφερικής όρασης, ο ασθενής βλέπει τα αντικείμενα που βρίσκονται μπροστά του κανονικά αλλά τα αντικείμενα που είναι στα πλάγια, δεν μπορεί να τα δει. Είναι πολύ σημαντικό, τα άτομα τα οποία έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν γλαύκωμα να γνωρίζουν τους κινδύνους και να υποβάλλονται σε τακτικούς ελέγχους από τον οφθαλμίατρό τους. Οι κύριοι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα για γλαύκωμα είναι οι εξής:
Ηλικία. Το χρόνιο γλαύκωμα γίνεται πιο συχνό καθώς αυξάνει η ηλικία. Είναι σπάνιο σε άτομα κάτω των 40 ετών αλλά επηρεάζει 1% των ανθρώπων πάνω από αυτήν την ηλικία και 5% πάνω από την ηλικία των 65 ετών.
Οικογενειακό ιστορικό. Αν έχετε στενό συγγενή με χρόνιο γλαύκωμα τότε θα πρέπει να κάνετε τακτικές οφθαλμολογικές εξετάσεις. Θα πρέπει να συμβουλέψετε και τα άλλα μέλη της οικογενείας σας να κάνουν το ίδιο. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό αν είστε πάνω από 40 ετών, όπου εκεί θα πρέπει να ελέγχετε τα μάτια σας τουλάχιστον μια φορά κάθε δυο χρόνια.
Μυωπία. Άτομα με υψηλή μυωπία είναι πιο επιρρεπή να αναπτύξουν χρόνιο γλαύκωμα.
Διαβήτης. Ο διαβήτης επίσης πιστεύεται ότι αυξάνει τον κίνδυνο για γλαύκωμα.
Τέλος, τα αντισυλληπτικά χάπια φαίνεται πως διπλασιάζουν τον κίνδυνο για την εμφάνιση της νόσου στις γυναίκες.
Το χρόνιο γλαύκωμα (ή ανοικτής γωνίας)
Ο πιο συχνός τύπος είναι το χρόνιο γλαύκωμα, όπου το υδατοειδές υγρό φτάνει ως τα αποχετευτικά κανάλια τα οποία όμως σταδιακά αποφράσσονται με την πάροδο των χρόνων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα το υγρό να δυσκολεύεται να φύγει. Η πίεση του ματιού ανεβαίνει σιγά σιγά, αλλά δεν υπάρχει κάποιος πόνος για να δείξει ότι υπάρχει κάποιο πρόβλημα.
Παρ’ όλα αυτά, την ίδια ώρα το πεδίο της όρασης αρχίζει σταδιακά να μικραίνει. Ο κίνδυνος με το χρόνιο γλαύκωμα ανοικτής γωνίας είναι ότι το μάτι σας μπορεί να φαίνεται απόλυτα φυσιολογικό. Δεν υπάρχει πόνος και η όραση σας φαίνεται κανονική, αλλά την ίδια ώρα το οπτικό νεύρο παθαίνει βλάβη. Μερικοί άνθρωποι πάνε για έλεγχο επειδή παρατηρούν ότι η όραση στο ένα μάτι δεν είναι το ίδιο καλή όσο στο άλλο.
Η πρώιμη βλάβη στο οπτικό πεδίο έχει σχήμα τόξου λίγο πιο πάνω ή κάτω από το κέντρο όταν κοιτάμε ευθεία μπροστά. Αυτή η κενή περιοχή, αν το γλαύκωμα δε θεραπευθεί, επεκτείνεται προς τα έξω και προς τα μέσα. Το κέντρο της όρασης επηρεάζεται τελευταίο, έτσι ώστε στο τέλος βλέπουμε σαν μέσα από ένα μακρύ σωλήνα, η λεγόμενη ‘όραση τούνελ’. Και μετά από λίγο καιρό ακόμα και αυτή η όραση χάνεται.
Επειδή το χρόνιο γλαύκωμα είναι πιο συχνό πάνω από την ηλικία των 40 ετών, θα πρέπει να κάνετε οφθαλμολογικό έλεγχο τουλάχιστον μια φορά στα δυο χρόνια. Η κύρια θεραπεία του χρόνιου γλαυκώματος έχει στόχο να ρίξει την πίεση του ματιού σας. Μερικές θεραπείες επίσης σκοπεύουν να βελτιώσουν την παροχή αίματος στο οπτικό νεύρο. Θα χρειαστεί να πάτε στον οφθαλμίατρο σας για τη χορήγηση της θεραπείας και μετά να γίνονται τακτικοί επανέλεγχοι.
Η θεραπεία για τη μείωση της πίεσης συνήθως αρχίζει με σταγόνες. Αυτές δρουν με το να μειώνουν την παραγωγή του υγρού μέσα στο μάτι ή με το να ανοίγουν τα αποχετευτικά κανάλια έτσι ώστε το περίσσιο υγρό να μπορεί να αποχετευθεί. Αν αυτό δε βοηθήσει, ο οφθαλμίατρος σας μπορεί να σας συστήσει είτε θεραπεία με laser ή εγχείρηση, η οποία ονομάζεται τραμπεκουλεκτομή, και η οποία αυξάνει την απομάκρυνση των υγρών από το μάτι. Αν και η βλάβη που έχει ήδη γίνει δε μπορεί να διορθωθεί, με την έγκαιρη διάγνωση και προσεκτική τακτική παρατήρηση και θεραπεία, η βλάβη μπορεί να περιοριστεί στο ελάχιστο, με αποτέλεσμα να έχετε καλή όραση για το υπόλοιπο της ζωής σας.
Οξύ γλαύκωμα (ή κλειστής γωνίας)
Το οξύ γλαύκωμα είναι πολύ λιγότερο συχνό στις δυτικές χώρες. Το οξύ γλαύκωμα συμβαίνει όταν υπάρξει ξαφνική και πιο ολοκληρωτική απόφραξη στη ροή του υδατοειδούς υγρού στο μάτι. Αυτό συμβαίνει επειδή η περιφέρεια της ίριδας και το μπροστινό μέρος του ματιού (ο κερατοειδής) έρχονται σε επαφή και έτσι το υδατοειδές υγρό δε μπορεί να φτάσει στα αποχετευτικά κανάλια στη γωνία μεταξύ τους. Αυτό μερικές φορές λέγεται γλαύκωμα κλειστής γωνίας. 
Η ξαφνική άνοδος της πίεσης του ματιού μπορεί να είναι πολύ επώδυνη. Το επηρεασμένο μάτι γίνεται κόκκινο, η όραση πέφτει και μερικές φορές σκοτεινιάζει τελείως. Επίσης μπορεί να υπάρχουν ναυτία και έμετοι.
Στα πρώιμα στάδια μπορεί να δείτε θολά δακτυλίδια στα χρώματα του ουράνιου τόξου αν κοιτάξετε μέσα σε λευκό φως. Στο οξύ γλαύκωμα, μερικοί άνθρωποι παραπονούνται μόνο για μια σειρά ήπιων ενοχλήσεων, συχνά το βράδυ. Η όραση μπορεί να φαίνεται ‘ομιχλώδης’ με χρωματιστά δακτυλίδια γύρω από λευκά φώτα και μπορεί να υπάρχει και μια ενόχληση στο μάτι. Αν νομίζετε ότι έχετε ήπια ενοχλήματα με τα παραπάνω συμπτώματα, τότε θα πρέπει να επικοινωνήσετε με τον οφθαλμίατρο σας χωρίς καθυστέρηση. Σε τακτικές εξετάσεις η εμφάνιση του ματιού σας μπορεί να κάνει τον οφθαλμίατρο σας να υποπτευθεί κίνδυνο για οξύ γλαύκωμα και να σας συμβουλέψει για περαιτέρω εξετάσεις.
Αν έχετε οξύ γλαύκωμα θα πρέπει να πάτε στο νοσοκομείο αμέσως, έτσι ώστε ο πόνος και η πίεση να ανακουφιστούν. Θα σας δοθούν φάρμακα, τα οποία θα μειώσουν την παραγωγή του υδατοειδούς υγρού και θα βελτιώσουν την αποχέτευση του ματιού. Ένα οξύ επεισόδιο, αν θεραπευθεί έγκαιρα, μπορεί συνήθως να ελεγχθεί μέσα σε μερικές ώρες. Το μάτι σας θα ανακουφιστεί και η όραση σας θα αρχίσει να επανέρχεται. Όταν η πίεση και η φλεγμονή ελαττωθούν, ο οφθαλμίατρος σας θα σας προτείνει να γίνει μια μικρή τρύπα στην περιφέρεια της ίριδας ώστε να μπορέσει το υγρό να διαφύγει μέσα από εκεί. Αυτό συνήθως γίνεται με laser ή με μια μικρή επέμβαση.
Συνήθως ο οφθαλμίατρος θα σας προτείνει να κάνετε την ίδια επέμβαση και στο άλλο μάτι, γιατί υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να παρουσιάσει το ίδιο πρόβλημα στο μέλλον και το άλλο μάτι. Η θεραπεία για το γλαύκωμα κλειστής γωνίας δεν είναι επώδυνη. Εξαρτάται από τις περιστάσεις και την αντίδραση στη θεραπεία το αν θα πρέπει να μείνετε στο νοσοκομείο. Μερικές φορές συνιστάται η παραμονή για μικρό χρονικό διάστημα. Αν διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί έγκαιρα και ικανοποιητικά το οξύ γλαύκωμα, τότε μπορεί να έχουμε σχεδόν πλήρη ίαση και επιστροφή της όρασης στα φυσιολογικά επίπεδα.
Η καθυστέρηση μπορεί να προκαλέσει απώλεια όρασης στο μάτι που έχει το πρόβλημα. Μερικές φορές η πίεση του ματιού μπορεί να παραμείνει λίγο υψηλή ακόμα και μετά το laser και να χρειαστεί να αρχίσετε θεραπεία όμοια με αυτή του χρόνιου γλαυκώματος.
Διάγνωση – παρακολούθηση
Η υψηλή πίεση καθ’ αυτή δεν σημαίνει απαραίτητα ότι έχετε γλαύκωμα. Υπάρχουν άτομα που έχουν υψηλή ενδοφθάλμια πίεση, αλλά δεν έχουν γλαύκωμα. Γι’ αυτό είναι απαραίτητο ο οφθαλμίατρος να λάβει υπόψη του πολλών ειδών δεδομένα (π.χ. παράγοντες κινδύνου, αποτελέσματα ειδικών εξετάσεων κ.λπ.) για να καταλήξει σε ασφαλή συμπεράσματα.
Για τη διάγνωση του γλαυκώματος υπάρχουν τρεις απλές και ανώδυνες εξετάσεις: Μέτρηση ενδοφθάλμιας πίεσης, εξέταση οπτικού νεύρου με βυθοσκόπηση, εξέταση οπτικού πεδίου. Ωστόσο, η επιβεβαίωση της διάγνωσης μπορεί να απαιτήσει εκτός από συχνή παρακολούθηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και του οπτικού πεδίου και πιο εξειδικευμένες μεθόδους εξέτασης των νευρικών ινών που βοηθούν στην αποκάλυψη μιας πρώιμης βλάβης. Η εξέλιξη που έγινε τα τελευταία χρόνια στην ιατρική τεχνολογία είναι πολύ σημαντική. Η τεχνολογία έδωσε πολύ σημαντικές δυνατότητες, τόσο στην διάγνωση όσο και στη θεραπεία του γλαυκώματος.
Τονομέτρηση. Η τονομέτρηση είναι η εξέταση της μέτρησης της πίεσης του ματιού. Γίνεται τόσο με τονόμετρο επαφής όσο και με τονόμετρο αέρος.
Γωνιοσκοπία. Με την βοήθεια ενός ειδικού φακού επαφής εξετάζεται η γωνία του ματιού (μεταξύ ίριδος και κερατοειδούς) για να γνωρίσουμε τον τύπο γλαυκώματος και να βρεθούν τυχόν βλάβες που εμποδίζουν την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού.
Γωνιοσκοπία. Διακρίνεται μια κλειστή γωνία ενός γλαυκωματικού ασθενή. Η εξέταση γίνεται με ειδικό φακό στην σχισμοειδή λυχνία
Οφθαλμοσκόπηση. Κατά την εξέταση αυτή και με την βοήθεια ειδικού φακού, αξιολογούμε κλινικά το οπτικό νεύρο. Στην φωτογραφία διακρίνεται ένα γλαυκωματικό οπτικό νεύρο με μεγάλη κοίλανση.
Μελέτη οπτικού πεδίου ή περιμετρία. Η μελέτη των οπτικών πεδίων είναι μια πολύ σημαντική εξέταση και πρέπει να γίνεται πάντα όταν βρισκόμαστε μπροστά σε μια υποψία γλαυκώματος. Σήμερα η μελέτη του οπτικού πεδίου γίνεται με σύγχρονα αυτόματα περίμετρα όπως είναι το Humphrey 750. Ο ασθενής πρέπει να αναγνωρίσει λευκά φωτεινά σημεία – στόχους σε λευκό φόντο.
SWAP ή Blue on Yellow Perimetry.Η περιμετρία αυτή είναι ένα είδος μελέτης του οπτικού πεδίου όπου τα φωτεινά σημεία εδώ είναι γαλάζια και το φόντο είναι κίτρινο. Με την περιμετρία αυτή έχουμε την δυνατότητα να ανακαλύψουμε πρώιμες γλαυκωματικές βλάβες που μπορούν να εμφανιστούν μετά από 3-5 χρόνια στην κλασσική προηγούμενη περιμετρία. Η εξέταση γίνεται από το ίδιο μηχάνημα με ειδικό πρόγραμμα.
FDT (Frequency Doubling Technology ή περιμετρία διπλής συχνότητας). Η νέα αυτή τεχνολογία μας δίνει την δυνατότητα να μελετήσουμε το οπτικό πεδίο πολύ γρήγορα, αλλά προσπαθώντας πάντοτε να ανακαλύψουμε αρχικές γλαυκωματικές βλάβες πριν εμφανιστούν στην κλασική περιμετρία. Πρέπει να γνωρίζουμε ότι μόνο όταν χαθούν 30-40% των οπτικών ινών αρχίζουν να εμφανίζονται βλάβες στο οπτικό πεδίο και ο σκοπός είναι να γίνει έγκαιρα η διάγνωση.
OCT 3. To OCT (Optical Coherence Tomography) είναι μια νέα laser τεχνολογία που μας δίνει μια εικόνα τομογραφικής εγκάρσιας αναπαράστασης του αμφιβληστροειδούς δηλ. των στρωμάτων του βυθού του ματιού. Με την τεχνολογία αυτή μπορούμε να μελετήσουμε και να μετρήσουμε το πάχος των οπτικών ινών που προσβάλλονται πρώιμα στο γλαύκωμα.
Αντιμετώπιση και θεραπεία
Η έρευνα στο γλαύκωμα επικεντρώνεται στο να βρεθούν φάρμακα που θα πετυχαίνουν αυξημένη ροή του αίματος στο οπτικό νεύρο και επομένως την καλύτερη διατροφή του αλλά και φάρμακα που κυρίως θα προστατεύουν το οπτικό νεύρο (νευροπροστασία). Σήμερα, υπάρχουν ήδη κάποια τέτοια φάρμακα και η έρευνα προσπαθεί να αυξήσει τα όπλα για την καταπολέμηση του γλαυκώματος.
Φάρμακα. Με την μορφή κολλυρίων όπου μπορούμε να έχουμε ένα είδος ή συνδυασμό περισσότερων κολλυρίων. Ο γιατρός κρίνει ποια θεραπεία είναι η κατάλληλη και αν χρειάζονται αλλαγές. Μερικά από τα φάρμακα επιτυγχάνουν μια αυξημένη αιματική ροή στο οπτικό νεύρο και κάποια άλλα νευροπροστασία.
Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθούν χάπια για μικρό χρονικό διάστημα για την μείωση της πίεσης. Χάπια μπορεί να δοθούν για μεγαλύτερο διάστημα για την αύξηση της αιματικής ροής στα οπτικά νεύρα. Η θεραπεία γίνεται εφόρου ζωής.
Δεν είναι απαραίτητη η θεραπεία στην απλή οφθαλμική υπερτονία αν δεν υπάρχουν αλλοιώσεις στις παραπάνω εξετάσεις και εφόσον η πίεση δεν ξεπερνά το 25-26. Απαιτείται όμως συνεχής έλεγχος.
Ακτίνες laser (λέιζερ). Είναι μια ασφαλής και ανώδυνη μέθοδος που ενδείκνυται σε ορισμένους τύπους γλαυκώματος και συνήθως αποτελεί συμπλήρωμα της φαρμακευτικής αγωγής. Η τραμπεκουλοπλαστική με laser γίνεται ώστε να διευκολύνουμε την παροχέτευση του υδατοειδούς υγρού από την γωνία μεταξύ ίριδος και κερατοειδή. Γίνεται με την βοήθεια ενός ειδικού φακού και τοπική αναισθησία με σταγόνες. Σε ορισμένα μάτια που έχουν μια ανατομική προδιάθεση για οξύ γλαύκωμα ή μάτια που έχουν ήδη υποστεί οξύ γλαύκωμα χρειάζεται να γίνεται προληπτικά μια ιριδοτομή με laser. Και η επέμβαση αυτή είναι πολύ απλή, γίνεται με τοπική αναισθησία, και δεν χρειάζεται νοσηλεία.
Χειρουργική επέμβαση. Γίνεται αν οι δύο προηγούμενες θεραπευτικές αγωγές αποτύχουν, ή και νωρίτερα, αν ο γιατρός το κρίνει σκόπιμο. Συνήθως επεμβαίνουμε όταν η πίεση του ματιού δεν ρυθμίζεται με φάρμακα και laser και όταν παρόλο την θεραπεία υπάρχει επιδείνωση της κλινικής κατάστασης. Με την χειρουργική επέμβαση επιτυγχάνεται η καλύτερη παροχέτευση του υγρού του ματιού μέσω ενός ανοίγματος που δημιουργείται.
Το άνοιγμα που δημιουργείται επιτυγχάνει την καλύτερη παροχέτευση του υγρού και την μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Η επέμβαση (τραμπεκουλεκτομή) δεν έχει σκοπό να ανατρέψει τις βλάβες που έχουν προκληθεί από το γλαύκωμα. Αυτές είναι μη αναστρέψιμες. Δεν έχει σκοπό επίσης να προσφέρει καλύτερη όραση αλλά βοηθάει σημαντικά στο να μην εξελιχθούν περαιτέρω οι βλάβες στο οπτικό πεδίο και μειώνει την ενδοφθάλμια πίεση σε επίπεδα που θεωρούνται χαμηλά. Μια επίσης κατηγορία αντιγλαυκωματικών επεμβάσεων, που ολοένα κερδίζουν έδαφος τα τελευταία χρόνια, είναι οι μη διηθητικές αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις, όπου δεν ανοίγεται το τοίχωμα του βολβού, όπως η βισκοκαναλοστομία και η εν τω βάθη σκληρεκτομή.
