H μυοκαρδίτιδα είναι φλεγμονώδης προσβολή του μυοκαρδίου (του μυ της καρδιάς) συνήθως από ιούς και μικρόβια και σπανιότερα από ακτινοβολία, τοξικές ουσίες και φάρμακα. Περιγράφεται ως μια φλεγμονώδης διήθηση του μυοκαρδίου με νέκρωση και/ή εκφυλισμό των μυϊκών κυττάρων. Μπορεί να είναι από ανεπαίσθητη έως ολέθρια. Η αντιμετώπιση είναι δύσκολη και δεν υπάρχει ειδική θεραπεία.
Η μυοκαρδίτιδα συνήθως εκδηλώνεται σε ένα κατά τα άλλα υγιές άτομο και μπορεί να αποβεί σε ραγδαία εξελισσόμενη (και κάποιες φορές μοιραία) καρδιακή ανεπάρκεια και αρρυθμία. Είναι δυνατόν να συνυπάρχει με περικαρδίτιδα, οπότε χαρακτηρίζεται ως μυοπερικαρδίτιδα.
Οι επιπτώσεις της μυοκαρδίτιδας ποικίλουν. Μπορεί να προκαλέσει μία ήπια ασθένεια χωρίς συμπτώματα που περνάει μόνη της, ή μπορεί να προκαλέσει πόνο στο στήθος, καρδιακή ανεπάρκεια, ή ξαφνικό θάνατο. Ένα οξύ σύνδρομο, σαν έμφραγμα του μυοκαρδίου (καρδιακή προσβολή) με κανονικές στεφανιαίες αρτηρίες έχει καλή πρόγνωση. Καρδιακή ανεπάρκεια, ακόμα και με διεσταλμένη αριστερή κοιλία μπορεί επίσης να έχει καλή πρόγνωση. Όμως, κοιλιακές αρρυθμίες σε συνδυασμό με μεγάλου βαθμού καρδιακός αποκλεισμός έχουν δυσμενή πρόγνωση. Πλήρης απώλεια της δεξιάς κοιλιακής λειτουργίας συντελεί στην πρόγνωση θανάτου.
Σπανίως, η μυοκαρδίτιδα έχει νεκρωτική μορφή και οδηγεί γοργά σε καρδιαγγειακή κατάρρευση και σοκ που χρήζει μηχανικής υποστήριξης. Παραδόξως, αν αυτοί οι ασθενείς επιζήσουν για τις πρώτες 3-4 εβδομάδες ίασης έχουν περίπου 100% αποκατάσταση και πολύ λιγότερες μακροπρόθεσμες επιπλοκές από ότι ασθενείς με πιο οκνηρές πορείες.
Η πραγματική έκταση της μυοκαρδίτιδας στον πληθυσμό είναι άγνωστη λόγω του ότι πολλές περιπτώσεις είναι ασυμπτωτικές, και μερικά συμπτώματα που σχετίζονται με σημαντική νοσηρότητα μπορεί να μην συνυπολογίζονται κατάλληλα. Επομένως είναι πολύ δύσκολο να προσδιοριστεί η ακριβής συχνότητα της μυοκαρδίτιδας. Πάντως σύμφωνα με έρευνες περίπου 40% των αιφνιδίων θανάτων σε νεαρές ηλικίες, κάτω των 35 ετών, φαίνεται ότι οφείλονται σε μυοκαρδίτιδα. Οι αιφνίδιοι θάνατοι των αθλητών οφείλονται σε μυοκαρδίτιδες ή μυοκαρδιοπάθειες που δεν έχουν διαγνωσθεί. Η συχνότητα εμφάνισης είναι παρόμοια και στα δύο φύλα, παρ’ όλα αυτά οι νέοι άνδρες είναι ιδιαιτέρως ευάλωτοι. Οι ασθενείς συνήθως είναι αρκετά νέοι. Η μέση ηλικία ασθενών με μυοκαρδίτιδα είναι τα 42 χρόνια.
Συμπτώματα
Πολλές φορές η μυοκαρδίτιδα μπορεί να μην παρουσιάσει καθόλου συμπτώματα. Πόνος στην περιοχή του στέρνου εμφανίζεται μόνο όταν η φλεγμονή του μυοκαρδίου συνοδεύεται και από φλεγμονή του χιτώνα που περιβάλλει το μυοκάρδιο, το περικάρδιο, δηλαδή όταν μαζί με τη μυοκαρδίτιδα συνυπάρχει και περικαρδίτιδα. Η παρουσία φλεγμονής στο μυοκάρδιο μπορεί να αποτελέσει αιτία γένεσης καρδιακών αρρυθμιών, διαταραχών του ρυθμού της καρδιάς, που σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι σοβαρές. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η μυοκαρδίτιδα μπορεί να μην υποχωρήσει πλήρως αλλά να μεταπέσει σε χρόνια μορφή και να εξελιχθεί προοδευτικά σε καρδιακή ανεπάρκεια.
Η μυοκαρδίτιδα μπορεί να εκδηλωθεί με τα συμπτώματα εμφράγματος του μυοκαρδίου (πόνος στο στήθος, αλλαγές στο καρδιογράφημα και αύξηση των ενζύμων στον ορό του αίματος), επίσης άμεσα σαν καρδιακή ανεπάρκεια, δηλαδή με δύσπνοια και εύκολη κόπωση, που στις ακραίες μορφές της μπορεί ο ασθενής να χρειαστεί μηχανική υποστήριξη της καρδιάς, έως ότου αναλάβει πάλι η καρδιά.
Τα βασικά συμπτώματα, όταν παρουσιάζονται, είναι:
- Πυρετός και πόνος στην περιοχή του στήθους.
- Υπάρχει κόπωση που συνοδεύεται από μυϊκούς πόνους που οφείλονται πολύ συχνά στην ίωση που προκαλεί η μυοκαρδίτιδα.
- Ταχυκαρδία, αρρυθμία και καρδιακή ανεπάρκεια.
Όταν η μυοκαρδίτιδα εκδηλώνεται σαν έμφραγμα, συνήθως έχει πλήρη ύφεση, χωρίς να απαιτηθεί ιδιαίτερη φαρμακευτική αγωγή. Όταν όμως, εκδηλώνεται σαν καρδιακή ανεπάρκεια, οι πιθανότητες είναι μοιρασμένες. Δηλαδή, 50% παρουσιάζουν σταθερή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, 25% προοδευτική επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας και 25% βελτίωση και πλήρη αποκατάσταση της λειτουργίας της καρδιάς.
Όταν η καρδιακή ανεπάρκεια παραμένει για πολύ, χρήσιμη είναι η βιοψία του μυοκαρδίου με την μέθοδο PCR, η οποία δίνει πληροφορίες για το είδος του ιού ή των ιών, που προκάλεσαν τη μυοκαρδίτιδα και με την ανοσοϊστοχημεία, που δίνει πληροφορίες για την ύπαρξη, ή όχι, φλεγμονής. Τα αποτελέσματα της βιοψίας κατευθύνουν στη θεραπεία πέρα από τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας. Όταν διαπιστώνεται η ύπαρξη ιού χωρίς φλεγμονή, χορηγούνται αντιιϊκά φάρμακα ευρέως φάσματος και συνήθως ιντερφερόνη. Όταν υπάρχει φλεγμονή χωρίς την παρουσία ιού γίνεται ανοσοκαταστολή συνήθως με κορτιζόνη ή αζαθειοπρίνη. Εδώ και 4-5 χρόνια εφαρμόζεται θεραπεία, η οποία απαιτεί εξειδικευμένα κέντρα μελέτης νεοεμφανιζόμενων περιστατικών μυοκαρδίτιδας και συνδυασμό ειδικοτήτων καρδιολόγου, παθολογοανατόμου, ανοσολόγου και λοιμωξιολόγου.
Αιτίες
Η μυοκαρδίτιδα μπορεί να προκληθεί από μία πληθώρα από λοιμώξεις και καταστάσεις όπως είναι διάφοροι ιοί, σαρκοείδωση, αυτοάνοσα νοσήματα και άλλα. Η πιο συχνή αιτία είναι από λοίμωξη του καρδιακού μυ από κάποιο ιό και τις τοξίνες του. Ο ιός προσβάλει το μυοκάρδιο και προκαλεί τοπική φλεγμονή. Όταν κοπάσει η αρχική λοίμωξη, το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού συνεχίζει να προκαλεί φλεγμονώδη καταστροφή του καρδιακού μυ που καταλήγει στην μυοκαρδίτιδα.
Οι πιο συχνοί ιοί, οι οποίοι ενοχοποιούνται για την πρόκλησή της είναι οι εντεροϊοί, συνήθως ο κοξάκι, οι αδενοϊοί, οι παροβοϊοί τα χλαμύδια και οι ρικέτσιες. Οι ιοί coxsackie Β είναι οι πλέον επικίνδυνοι και θανατηφόροι. Συνήθως οι ιοί αυτοί προκαλούν γαστρεντερίτιδες που έχουν την δυνατότητα να προσβάλουν το μυοκάρδιο. Ο ιός, μέσω του αίματος, μεταφέρεται στο μυοκάρδιο και δημιουργεί νέκρωση των μυικών κυττάρων και φλεγμονή του μυοκαρδίου. Πάντως, από παρατήρηση, που έγινε στο Ωνάσειο, προέκυψε ότι συχνότερα είναι τα χλαμύδια, σε νεαρές κυρίως ηλικίες. Υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που προκαλούν την ασθένεια, μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται βακτήρια, παράσιτα, άλλοι ιοί, ακτινοβολία, χημικές ουσίες και φάρμακα που προκαλούν αλλεργία. Επίσης υπάρχουν ασθένειες όπως οι κολλαγονώσεις που συνδέονται με την μυοκαρδίτιδα.
Η ασθένεια μπορεί αρχικά να διαφύγει της προσοχής και αργότερα, ύστερα από μερικούς μήνες, να προκαλέσει καρδιακή ανεπάρκεια, όμως, όταν εξετασθεί το ιστορικό του ασθενή, διαπιστώνεται συχνά ότι προηγήθηκε λοίμωξη του γαστρεντερικού ή του αναπνευστικού συστήματος.
Εν ολίγοις, τρεις κυρίως είναι οι τρόποι με τους οποίους μπορεί να προκληθεί μυοκαρδιακή βλάβη του τύπου της μυοκαρδίτιδας:
- η άμεση επίδραση του λοιμογόνου παράγοντα στο μυοκάρδιο (ιογενή μυοκαρδίτιδα).
- η επίδραση τοξινών στο μυοκάρδιο (π.χ. διφθερίτιδα).
- η βλάβη του μυοκαρδίου μέσω ανοσοβιολογικών μηχανισμών σε οξεία ή χρόνια φάση.
Ειδικότερα στην ιογενή μυοκαρδίτιδα, οι ανοσοβιολογικοί μηχανισμοί θεωρούνται οι κυρίως υπεύθυνοι για την εκδήλωσή της, ενώ λιγότερο υπεύθυνος παράγοντας θεωρείται η απευθείας δράση του ιού στο μυοκαρδιακό κύτταρο. Όπως αναφέρθηκε ήδη, το συνηθέστερο αίτιο για την ιογενή μυοκαρδίτιδα είναι η προσβολή από εντεροϊούς (Coxsackie B με 6 τύπους, ή Echo με 30 τύπους) και οι αδενοϊοί που μπορεί να προκαλέσουν αμφότεροι περικαρδίτιδα και μυοκαρδίτιδα. Λιγότερο πιθανή είναι η προσβολή από μεγαλυκυτταροϊό, λοιμώδη μονοπυρήνωση, γρίπη και HIV (AIDS). Μυοκαρδίτιδα παρατηρείται σε ποσοστό περίπου 10% των ασθενών που πάσχουν από AIDS. Να σημειωθεί στην διατατική μυοκαρδιοπάθεια θεωρούνται υπεύθυνοι οι εντεροϊοί και κύρια ο Coxsackie B κατά 20-50%.
Τα συμπτώματα της ίωσης από ιούς που μπορούν να προσβάλουν την καρδιά είανι γρίπη με πιθανή βρογχίτιδα ή πνευμονίτιδα, ναυτία, εμετοί, διάρροιες, πυρετός, πόνοι στους μύες, τις αρθρώσεις, αδυναμία και μεγάλη καταβολή δυνάμεων, αρρυθμίες, αίσθημα φτερουγισμάτων στην καρδιά, ταχυκαρδίες, πόνος στον θώρακα ιδίως αν συνυπάρχει περικαρδίτιδα και δύσπνοια που είναι δυνατό να παρουσιασθεί και μετά εβδομάδες από την προσβολή του ιού. Μερικοί ασθενείς δεν παρουσιάζουν συμπτώματα κατά την προσβολή από τον ιό, αλλά αργότερα οπότε και αποκαλύπτεται μυοκαρδιοπάθεια (ανεπάρκεια της καρδιάς με δύσπνοια και ενίοτε οιδήματα των ποδιών).
Κάθε λοίμωξη βέβαια δεν οδηγεί σε μυοκαρδίτιδα. Ενενήντα στους 100 ασθενείς, οι οποίοι έρχονται σε επαφή με τα μικρόβια, που προκαλούν μυοκαρδίτιδα, δεν θα την παρουσιάσει. Για να εκδηλωθεί χρειάζεται και γενετική προδιάθεση, αδιευκρίνιστη επί του παρόντος. Συνήθως η έκβαση στο 90% των περιπτώσεων που προσβλήθηκαν από εντεροϊό είναι καλή. Αν έχει προσβληθεί το περικάρδιο μόνο (περικαρδίτιδα που σημαίνει φλεγμονή ή υγρό γύρω από την καρδιά) η πορεία είναι καλή και συνήθως περνάει μετά από θεραπεία και σπανιότατα γίνονται υποτροπές που και αυτές αντιμετωπίζονται με επιτυχία.
Διάγνωση και θεραπεία
Η μυοκαρδίτιδα είναι μια ασθένεια που δύσκολα μπορεί να ερευνηθεί, να διαγνωστεί και να αντιμετωπισθεί Επίσης, δεν υπάρχει ειδική θεραπεί λόγω της μεγάλης ποικιλίας κλινικής εικόνας του ασθενούς, που μπορεί να είναι από ασυμπωτική έως καρδιακή ανεπάρκεια που χρήζει άμεση μεταμόσχευση καρδιάς.
Σε υποψία μυοκαρδίτιδας ο γιατρός θα ζητήσει τη διενέργεια ειδικών αιματολογικών εξετάσεων, ηλεκτροκαρδιογραφήματος και υπερηχογραφήματος της καρδιάς, με σκοπό να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί και βιοψία του μυοκαρδίου, δηλαδή λήψη ενός μικρού δείγματος μυοκαρδιακού ιστού και μικροσκοπική εξέτασή του.
Συνήθως η ασθένεια παρέρχεται από μόνη της. Συστήνεται ανάπαυση του ασθενούς για χρονικό διάστημα περίπου 6 μηνών με σκοπό να δοθεί χρόνος στο ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού να αντιδράσει ικανοποιητικά. Φάρμακα απαιτούνται για την αντιμετώπιση των επιπλοκών της μυοκαρδίτιδας, κατά την εξέλιξή της σε χρόνια φάση. Η συμπτωματική θεραπεία μπορεί επίσης να περιλαμβάνει φάρμακα, όπως οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή διουρητικά (για την καρδιακή ανεπάρκεια), βήτα-αποκλειστές και συμπληρωματικό οξυγόνο, όταν χρειάζεται.
Οι ασθενείς προειδοποιούνται να σταματούν την άσκηση, αν υπάρξει δυσκολία στην αναπνοή και διδάσκονται να αναγνωρίζουν τα σημεία συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Από μια μελέτη σε μαραθωνοδρόμους που δημοσιεύθηκε στο έγκυρο καρδιολογικό περιοδικό («Circulation»), αποδείχθηκε ότι η καρδιά υφίσταται ισχυρότατο στρες κατά τη διάρκεια της άσκησης. Τότε, τα ένζυμα της καρδιάς που απεικονίζουν τη νέκρωση ή την καταστροφή του μυοκαρδίου αυξάνονται στο αίμα εντυπωσιακά. Ετσι, η τροπονίνη και το ΒΝΡ υπερδιπλασιάζονται στο αίμα μετά το τέλος του μαραθωνίου. Αυτό σε απλή γλώσσα σηματοδοτεί ότι η καρδιά στην έντονη άσκηση υποφέρει, ενώ ταυτόχρονα παρατηρείται και αύξηση της πηκτικότητας του αίματος. Ετσι εξηγείται γιατί ο έντονα αθλούμενος, ιδιαίτερα όταν είναι μεσήλικας, κινδυνεύει από έμφραγμα (καρδιακή προσβολή) ή εγκεφαλικό επεισόδιο ακόμα και εάν δεν έχει σοβαρές βλάβες στις αρτηρίες του.
Μετά από διάγνωση μυοκαρδίτιδας μπορεί να απαιτηθεί νοσηλεία, ώστε οι ασθενείς να παρακολουθούνται για διαταραχές του ρυθμού και σημεία συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (π.χ., αυξανόμενη δύσπνοια, οίδημα, πρόσληψη βάρους, κόπωση).
Δυστυχώς δεν υπάρχει προληπτικό εμβόλιο για τους εντεροϊούς και άρα ούτε για το Coxsackie που είναι και ο πιο σοβαρός και συχνός που προσβάλει την καρδιά. Για τους αδενοϊούς υπάρχει εμβόλιο που χρησιμοποιείται στο στρατό της Αμερικής.
