Ο χρόνος εισαγωγής των στερεών τροφών στη βρεφική ηλικία έχει διαχρονικά αποτελέσει αντικείμενο έντονου ερευνητικού ενδιαφέροντος και μεγάλης διχογνωμίας.
Η χρονική στιγμή της εισαγωγής των στερεών τροφών, και επομένως και της διάρκειας του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού, έχει μελετηθεί σε σχέση με μία σειρά δεικτών υγείας του βρέφους, όπως η σωματική ανάπτυξη και η ψυχοκινητική εξέλιξη, η νοσηρότητα από λοιμώξεις, η εμφάνιση ατοπίας, η ανάπτυξη αυτοάνοσων νοσημάτων, όπως η κοιλιοκάκη, η επάρκεια των αποθηκών σιδήρου του οργανισμού, καθώς και δεικτών υγείας της μητέρας, όπως η απώλεια βάρους μετά την εγκυμοσύνη και η αμηνόρροια.
Επαρκής ο αποκλειστικός θηλασμός για τους πρώτους έξι μήνες του μωρού
Ο ΠΟΥ το 2002, στο πλαίσιο της Παγκόσμιας Στρατηγικής για τη Διατροφή του Βρέφους και του Μικρού Παιδιού, καταλήγει ότι η εισαγωγή των στερεών τροφών θα πρέπει να γίνεται με τη συμπλήρωση του 6ου μήνα της ζωής του βρέφους (180 ημέρες), ενώ ο μητρικός θηλασμός θα πρέπει να είναι αποκλειστικός τους πρώτους έξι μήνες της ζωής του μωρού και να συνεχίζεται μέχρι και την ηλικία των 2 ετών του παιδιού, εφόσον το επιθυμεί η μητέρα και το παιδί.
Η σύσταση του ΠΟΥ βασίστηκε στα ευρήματα συστηματικής ανασκόπησης των Kramer και Kakuma, στην οποία συμπεριλήφθηκαν 20 μελέτες – 9 σε αναπτυσσόμενες και 11 σε αναπτυγμένες χώρες (Kramer & Kakuma, 2002). Τα αποτελέσματα αυτής της έρευνας έδειξαν ότι τα παιδιά που θηλάζουν αποκλειστικά για έξι μήνες (και επομένως η εισαγωγή των στερεών τροφών γίνεται αφού συμπληρωθεί χρονικά αυτό το διάστημα) παρουσιάζουν μικρότερα ποσοστά εμφάνισης λοιμώξεων του γαστρεντερικού, ενώ η ανάπτυξή τους δεν υπολείπεται έναντι εκείνων των παιδιών που αρχίζουν τη λήψη συμπληρωματικής τροφής από τον 3ο–4ο μήνα της ζωής τους και συνεχίζουν να θηλάζουν.
Επιπλέον, παρατηρήθηκε ότι η πρόωρη εισαγωγή των στερεών τροφών τείνει να υποκαταστήσει τον μητρικό θηλασμό. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι, παρά το γεγονός ότι για τον χρόνο εισαγωγής των στερεών τροφών θα πρέπει να αξιολογείται κάθε παιδί ξεχωριστά, ώστε να προληφθούν τυχόν προβλήματα στην ανάπτυξη και να αντιμετωπιστούν άλλες δυσμενείς καταστάσεις που μπορεί να συνυπάρχουν, τα υπάρχοντα ερευνητικά δεδομένα δεν τεκμηριώνουν κινδύνους από τη σύσταση για αποκλειστικό μητρικό θηλασμό για τους πρώτους 6 μήνες της ζωής, τόσο στις αναπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες του κόσμου. Σε ορισμένα ευαίσθητα βρέφη, όπως τα βρέφη μητέρων με σοβαρή υποθρεψία και τα βρέφη με χαμηλό βάρος γέννησης, πιθανοί κίνδυνοι που μπορεί να προκύψουν αναφέρονταν στην έλλειψη σιδήρου ή άλλων θρεπτικών συστατικών, όπως ο ψευδάργυρος, η βιταμίνη A, η βιταμίνη D και η στασιμότητα βάρους.
Επιπλέον, έρευνα που διενεργήθηκε από την ομάδα εργασίας του ΠΟΥ και δημοσιεύτηκε το 2002 στο Am J Clin Nutr έδειξε ότι δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να τεκμηριώνουν συγκεκριμένα οφέλη ή κινδύνους που να αφορούν τη σωματική ανάπτυξη του θηλάζοντος βρέφους (σε βάρος και μήκος) από την εισαγωγή στερεών-συμπληρωματικών τροφών στη διατροφή του βρέφους κατά το χρονικό διάστημα από την ηλικία των 4-6 μηνών σε πληθυσμούς υγιών βρεφών που ζουν σε περιβάλλοντα χωρίς ιδιαίτερους οικονομικούς περιορισμούς και χαμηλή νοσηρότητα. Η μελέτη διενεργήθηκε σε επτά περιοχές της Γης (Κίνα, Νιγηρία, Χιλή, Σουηδία, Αυστραλία, Νέο Δελχί και Γουατεμάλα) και συμμετείχαν σε αυτήν 1.252 βρέφη που, κατά κύριο λόγο, θήλαζαν (συμπεριλαμβανομένων και εκείνων που θήλαζαν αποκλειστικά) και τα οποία παρακολουθήθηκαν για 32 εβδομάδες μετά τη γέννησή τους (WHO, 2002a).
Το 2003, το Υπουργείο Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου υιοθέτησε τη σύσταση του ΠΟΥ ως πολιτική δημόσιας υγείας, ενώ ακολούθησαν οι περισσότερες κυβερνήσεις των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης (Cattaneo et al., 2010). Το 2005, η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής καταλήγει ότι για τους πρώτους έξι μήνες της ζωής του βρέφους ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός είναι επαρκής ώστε να υποστηριχτεί η φυσιολογική αύξηση και ανάπτυξη του βρέφους (Gartner et al., 2005).
Πότε πρέπει να αρχίζει η συμπληρωματική διατροφή
Ωστόσο, παρά την ευρεία εφαρμογή της σύστασης του ΠΟΥ για αποκλειστικό μητρικό θηλασμό τους 6 πρώτους μήνες της ζωής, το θέμα της χρονικής στιγμής εισαγωγής των στερεών τροφών και, επομένως, του χρονικού διαστήματος αποκλειστικού μητρικού θηλασμού εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο έντονου ερευνητικού ενδιαφέροντος και διχογνωμιών.
Έτσι, υπάρχουν πρόσφατες επιστημονικές δημοσιεύσεις που υποστηρίζουν ότι η εισαγωγή των στερεών τροφών στη διατροφή του βρέφους μπορεί να γίνει νωρίτερα από τη συμπλήρωση του 6ου μήνα της ζωής (Agostoni et al., 2008; EFSA, 2009; Fewtrell et al., 2009).
Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παιδιατρικής, Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition – ESPGHAN) υποστηρίζει ότι οι στερεές τροφές δεν θα πρέπει να εισάγονται πριν από τη 17η εβδομάδα και όχι αργότερα από την 26η εβδομάδα της ζωής του βρέφους (Agostoni et al., 2008). Αναφέρει, επίσης, ότι η εισαγωγή τροφίμων με γλουτένη θα πρέπει να γίνεται στη διάρκεια του παραπάνω χρονικού διαστήματος, γιατί πιθανά μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης κοιλιοκάκης και σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1.
Αντιστοίχως, και η Ευρωπαϊκή Αρχή Ασφάλειας Τροφίμων (EFSA) το 2009 υποστηρίζει ότι η εισαγωγή των συμπληρωματικών τροφών μεταξύ του 4ου και του 6ου μήνα της ζωής του μωρού είναι ασφαλής και δεν σχετίζεται με αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία αυτού, και συγκεκριμένα με λοιμώξεις, καθυστερημένη ή ιδιαίτερα αυξημένη σωματική ανάπτυξη, παχυσαρκία και αλλεργίες στη μετέπειτα ζωή. Επίσης, υποστηρίζει ότι η εισαγωγή τροφών με γλουτένη μεταξύ του 4ου και του 6ου μήνα, ενώ συνεχίζεται ο μητρικός θηλασμός, πιθανόν να μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης κοιλιοκάκης και σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1.
Από την ίδια πηγή υποστηρίζεται ότι ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός παρέχει στο βρέφος όλα τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά έως την ηλικία των 6 μηνών, ενώ ορισμένα βρέφη θα χρειαστεί να λάβουν συμπληρωματικές τροφές πριν από τη συμπλήρωση του 6ου μήνα της ζωής τους, παράλληλα με τον μητρικό θηλασμό (EFSA, 2009). Αντίστοιχα, πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας στο θέμα αυτό συγκλίνει προς την ίδια κατεύθυνση (Fewtrell et al., 2009).
Κριτική για σύγκρουση συμφερόντων
Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι ο Cattaneo και οι συνεργάτες του σε σχετικό άρθρο ασκούν κριτική για τη θέση της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Παιδιατρικής, Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής (ESPGHAN) (Cattaneo, 2011).
Υποστηρίζουν ότι η μελέτη που παρουσιάζεται από την ESPGHAN δεν έχει επαρκή περιγραφή της μεθοδολογίας, ενώ τα αποτελέσματά της ερμηνεύονται με υποκειμενικό τρόπο. Διαπιστώνουν, επίσης, ότι κάποιοι από τους συγγραφείς του άρθρου έχουν σύγκρουση συμφερόντων καθώς χρηματοδοτούνται από βιομηχανίες παραγωγής βρεφικού γάλακτος.
Επιπλέον, τονίζουν ότι η εισαγωγή των στερεών τροφών στη διατροφή του βρέφους θα πρέπει να συμβαδίζει
με την αναπτυξιακή ετοιμότητα του βρέφους και, αντίστοιχα, λιγότερα είναι τα παιδιά εκείνα που είναι αναπτυξιακά έτοιμα να δεχτούν τη στερεά τροφή πριν, παρά μετά την ηλικία των 6 μηνών.
Προκειμένου να τοποθετηθεί σε σχέση με την αμφισβήτηση της εισαγωγής των στερεών τροφών με τη συμπλήρωση του 6ου μήνα ζωής στη διατροφή του βρέφους, ο ΠΟΥ ζήτησε από τους Kramer και Kakuma να επαναλάβουν τη συστηματική ανασκόπηση που είχαν διεξάγει το 2002.
Στην καινούρια μελέτη συμπεριλήφθησαν 23 μελέτες (11 που διενεργήθηκαν σε αναπτυσσόμενες και 12 σε αναπτυγμένες χώρες). Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι τα βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 6 μήνες παρουσίασαν μειωμένα ποσοστά νοσηρότητας από λοιμώξεις του γαστρεντερικού συστήματος σε σχέση με εκείνα που θήλασαν για 3-4 μήνες και έλαβαν αντίστοιχα συμπληρωματικές τροφές πριν από τη συμπλήρωση του 6ου μήνα της ζωής τους, ενώ η σωματική τους ανάπτυξη δεν βρέθηκε να υστερεί.
Τέλος, δεν παρατηρήθηκαν διαφορές σχετικά με τον κίνδυνο εμφάνισης άλλων λοιμώξεων, αλλεργικών νοσημάτων, παχυσαρκίας, γνωσιακών ή άλλων αναπτυξιακών λειτουργιών (Kramer & Kakuma, 2012).
Έτσι, το 2011 ο ΠΟΥ ανακοίνωσε ότι συνεχίζει να υποστηρίζει τον αποκλειστικό μητρικό θηλασμό ως τον ενδεδειγμένο τρόπο διατροφής για το βρέφος τους πρώτους έξι μήνες της ζωής του (WHO, 2011).
Επίσης, το Scientific Advisory Committee on Nutrition and Committee on Toxicity του Ηνωμένου Βασιλείου, αξιολογώντας τις συστάσεις της EFSA του 2009, κατέληξε ότι λαμβάνοντας υπόψη το σύνολο της υπάρχουσας γνώσης σε σχέση με τον χρόνο εισαγωγής της γλουτένης στη διατροφή του βρέφους και τον κίνδυνο εμφάνισης κοιλιοκάκης ή σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1, δεν είναι δυνατόν να υποστηρίξει τη θέση της EFSA ότι η γλουτένη δεν πρέπει να χορηγηθεί μετά τη συμπλήρωση του 6ου μήνα ζωής (COT Statement, 2011).
To 2012, η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής επαναδιατυπώνει τη σύστασή της για αποκλειστικό μητρικό θηλασμό για περίπου 6 μήνες και συνέχιση του μητρικού θηλασμού κατά την εισαγωγή των στερεών τροφών καθόλο τον 1ο χρόνο της ζωής ή και περισσότερο, ανάλογα με την επιθυμία της μητέρας και του παιδιού (AAP, 2012).
Το 2012, το Υπουργείο Υγείας του Καναδά σε συνεργασία με την Παιδιατρική Εταιρεία του Καναδά, τους Διαιτολόγους και την Επιτροπή Μητρικού Θηλασμού του Καναδά υποστηρίζουν τον αποκλειστικό μητρικό θηλασμό για τους πρώτους 6 μήνες της ζωής.
Το 2013, στις Σκανδιναβικές Διατροφικές Συστάσεις (5th Nordic Nutrition Recommendations), μετά από εκτενή ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας, τονίζεται ότι οι συστάσεις του 2004 αναφορικά με τον αποκλειστικό μητρικό θηλασμό για 6 μήνες και μερικό θηλασμό για το επόμενο διάστημα δύνανται να παραμείνουν αμετάβλητες (Hornell et al., 2013).
Πρόωρη και καθυστερημένη εισαγωγή στερεών τροφών
Τα μειονεκτήματα που προκύπτουν από την πρόωρη εισαγωγή των στερεών ή συμπληρωματικών τροφών στη διατροφή του βρέφους σχετίζονται με την αντικατάσταση μέρους του μητρικού γάλακτος από αυτές και την αύξηση της πιθανότητας πρόωρης διακοπής του μητρικού θηλασμού (Simard et al., 2005). Οι συμπληρωματικές τροφές έχουν μικρότερη θρεπτική και διατροφική αξία σε σχέση με το μητρικό γάλα στη συγκεκριμένη ηλικιακή ομάδα.
Η μικρότερη των έξι μηνών διάρκεια του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού δεν προστατεύει ούτε προάγει την ικανοποιητική ανάπτυξη του βρέφους, όπως ο μητρικός θηλασμός (Kramer et al., 2001). Αξίζει να σημειωθεί ότι υπάρχουν ερευνητικά δεδομένα που δείχνουν ότι η πρόωρη διακοπή του μητρικού θηλασμού και αντίστοιχα η έναρξη συμπληρωματικών τροφών σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης παχυσαρκίας αργότερα κατά την παιδική ηλικία (Chivers et al., 2010; Griffiths et al., 2009), παρόλο που υπάρχουν και μελέτες που δεν επιβεβαιώνουν αυτήν τη σχέση (Burdette et al., 2006).
Επιπλέον, υπάρχουν ερευνητικά δεδομένα που δείχνουν την πιθανή συσχέτιση της πρόωρης εισαγωγής στερεών τροφών στη βρεφική διατροφή με την εμφάνιση ατοπικών νοσημάτων και αλλεργίας αργότερα κατά την παιδική ηλικία, χωρίς αυτά να επιβεβαιώνονται από όλους τους ερευνητές (Greer et al., 2008; Thygarajan & Burks, 2008).
Ενώ τα αποτελέσματα παλαιότερων προοπτικών μελετών δείχνουν ότι η καθυστερημένη εισαγωγή στερεών τροφών στη διατροφή του βρέφους παρέχει σημαντική προστασία έναντι της εμφάνισης ατοπίας (Kajosaari, 1991), τα αποτελέσματα δεν επιβεβαιώνονται από νεότερες προοπτικές μελέτες (Filipiak et al., 2007; Zutavern et al., 2004; Zutavern et al., 2006).
Στη συστηματική ανασκόπηση 13 μελετών, όπου διερευνάται ο ρόλος της πρόωρης εισαγωγής των στερεών τροφών στην εμφάνιση αλλεργίας στα βρέφη, φαίνεται ότι η σχέση είναι θετική ως προς την εμφάνιση εκζέματος αλλά όχι ως προς την εμφάνιση άσθματος, τροφικών αλλεργιών ή αλλεργικής ρινίτιδας (Tarini et al., 2006). Η Ευρωπαϊκή Ακαδημία Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας (European Academy of Allergology and Clinical Immunology) προτείνει για τον λόγο αυτό την εισαγωγή των στερεών τροφών στην ηλικία των 4-6 μηνών του βρέφους (Muraro et al., 2004).
Ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα αποτελέσματα προοπτικών μελετών που διερευνούν τον ρόλο της πρόωρης εισαγωγής στερεών τροφών στη βρεφική διατροφή με την εμφάνιση λοιμώξεων, ο οποίος φαίνεται να είναι θετικός όσον αφορά στην εμφάνιση λοιμώξεων εκ του αναπνευστικού συστήματος και επίμονου βήχα (Forsyth et al., 1993), καθώς και διάρροιας (Wright et al., 2004).
Αντίθετα, η συστηματική ανασκόπηση 5 προοπτικών μελετών με 1.694 συμμετέχοντα βρέφη έδειξε ότι δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της πρόωρης εισαγωγής των συμπληρωματικών τροφών (<12 εβδομάδες της ζωής) σε σχέση με την εισαγωγή αυτών μετά τις 12 εβδομάδες της ζωής και της εμφάνισης λοιμώξεων εκ του κατώτερου αναπνευστικού και γαστρεντερικού συστήματος, αλλά και τη γενικότερη κατάσταση της υγείας του παιδιού στην ηλικία των 18 μηνών (Morgan et al., 2004).
Τα μειονεκτήματα που σχετίζονται με την καθυστερημένη εισαγωγή των στερεών τροφών στη διατροφή του βρέφους αφορούν, κατά κύριο λόγο, στο γεγονός ότι πέραν του εξαμήνου το μητρικό γάλα δεν επαρκεί ώστε να προσφέρει στο βρέφος όλα τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά (WHO, 2001; WHO, 2002a).
Το κυριότερο μειονέκτημα που σχετίζεται με τον παρατεταμένο μητρικό θηλασμό αφορά στην εμφάνιση σιδηροπενικής αναιμίας στα μωρά, εξαιτίας της μειωμένης συγκέντρωσης σιδήρου στο μητρικό γάλα (Dewey et al., 1998; Pizarro et al., 1991).
Όταν έχει γίνει η εισαγωγή των συμπληρωματικών τροφών στη βρεφική διατροφή, πάνω από το 90% των αναγκών σε σίδηρο του θηλάζοντος βρέφους πρέπει να προέρχεται από τις στερεές τροφές (Agostoni et al., 2008). Επιπλέον, φαίνεται ότι η έγκαιρη και ενδεδειγμένη χρονικά εισαγωγή στη διατροφή του βρέφους συγκεκριμένων ομάδων τροφίμων, όπως του κρέατος και των δημητριακών, σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης σιδηροπενικής αναιμίας στο μωρό(Engelmann et al., 1998; Lind et al., 2003).
Συμπέρασμα
Η εισαγωγή των στερεών τροφίμων συστήνεται να πραγματοποιηθεί με τη συμπλήρωση του 6ου μήνα από τον ΠΟΥ, την Παιδιατρική Εταιρεία του Καναδά, το Ηνωμένο Βασίλειο, τις Σκανδιναβικές Διατροφικές Συστάσεις. Μέσα στον 6ο μήνα συστήνει επίσης τις συμπληρωματικές τροφές η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής και οι Διατροφικές Συστάσεις της Αυστραλίας για τα βρέφη.
Οι επιστημονικές εταιρείες, όπως η Αμερικανική Ακαδημία Αλλεργίας, Άσθματος & Ανοσολογίας (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology), η Ευρωπαϊκή Ακαδημία Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής (ESPGHAN) και η Ευρωπαϊκή Αρχή Ασφάλειας Τροφίμων (EFSA), συνιστούν την εισαγωγή των στερεών τροφίμων όχι νωρίτερα από τον 4ο μήνα και όχι αργότερα από την 26η εβδομάδα.
Χρόνος εισαγωγής στερεών τροφών στα πρόωρα μωρά
Τα βρέφη που γεννήθηκαν πρόωρα χρειάζονται προσοχή και ειδική καθοδήγηση από την ιατρική ομάδα που τα παρακολουθεί.
Για τα μωρά αυτά ο καλύτερος χρόνος εισαγωγής των στερεών τροφίμων είναι 5 έως 8 μήνες μετά την ημερομηνία γέννησης. Η πλειονότητα των μωρών που γεννήθηκαν πρόωρα θα ωφεληθεί από την εισαγωγή των στερεών τροφίμων μετά από 3 μήνες από την εκτιμώμενη ημερομηνία γέννησης, ούτως ώστε να έχουν αναπτυχθεί επαρκώς (Bliss, 2011).
Πηγή: Διατροφικοί Οδηγοί
