Η βιταμίνη D είναι λιποδιαλυτή βιταμίνη που κατέχει σημαντικό ρόλο στον μεταβολισμό των οστών, μέσω της ρύθμισης της ομοιόστασης του ασβεστίου και του φωσφόρου. Η έλλειψη ή ανεπάρκεια της βιταμίνης D έχει ως συνέπεια τη ραχίτιδα στα παιδιά και την οστεομαλακία στους ενήλικες. Υπάρχουν και άλλα δυσμενή αποτελέσματα που σήμερα μελετώνται εντατικά.
Τελευταίες μελέτες δείχνουν ότι η βιταμίνη D συχνά βρίσκεται σε ανεπαρκείς ποσότητες στα βρέφη κάτω των 6 μηνών, κάτι που οφείλεται στα μειωμένα αποθέματα βιταμίνης στο μητρικό γάλα και στη μειωμένη έκθεση στον ήλιο αυτή την περίοδο της ζωή.
Οι ειδικοί συστήνουν συμπληρώματα βιταμίνης D στις περιπτώσεις του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού.
Οι μορφές D3 και η D2
Υπάρχουν δύο κύριες πηγές βιταμίνης D για τον άνθρωπο: η ενδογενής σύνθεσή της από το δέρμα και η πρόσληψή της από τις τροφές.
Υπάρχουν επίσης και δύο μορφές της βιταμίνης, η D3 και η D2 που διαφέρουν ελαφρώς μεταξύ τους. Η χοληκαλσιφερόλη (βιταμίνη D3) παράγεται από το δέρμα με την έκθεσή του στην υπεριώδη ακτινοβολία. Από τις τροφές η βιταμίνη D προσλαμβάνεται είτε με τη μορφή της χοληκαλσιφερόλης (βιταμίνη D3) από τις τροφές ζωικής προέλευσης είτε με τη μορφή εργοκαλσιφερόλης (βιταμίνη D2) από τις τροφές φυτικής προέλευσης.
Το 90% της βιταμίνης D, ακόμα και στα αποκλειστικά θηλάζοντα βρέφη, παράγεται ενδογενώς κατά την έκθεση του δέρματος του ατόμου στην ηλιακή ακτινοβολία (Paxton et al., 2013; Specker et al., 1985).
Η ενδογενής σύνθεση της βιταμίνης D πραγματοποιείται υπό τη δράση της υπεριώδους ακτινοβολίας (στα μήκη κύματος 290-315 nm, UVB), οπότε η 7-δεϋδροχοληστερόλη μετατρέπεται σε προβιταμίνη D3 και στο ισομερές αυτής, τη βιταμίνη D3, η οποία μεταβολίζεται στο συκώτι σε 25-υδροξυβιταμίνη D (25(ΟΗ)D) και στους νεφρούς στην ενεργό μορφή της που είναι η 1,25 διυδροξυβιταμίνη D.
Η βιταμίνη D σε αυτήν τη μορφή συμβάλλει στον μεταβολισμό του ασβεστίου στον οργανισμό και στην καλή υγεία των οστών.
Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη σύνθεση της βιταμίνης D από το δέρμα είναι: ο χρόνος έκθεσης του δέρματος στον ήλιο, το χρώμα του δέρματος, η λήψη μέτρων για την προστασία από την ηλιακή ακτινοβολία (όπως, χρήση αντηλιακών, παραμονή στη σκιά, κάλυψη του σώματος με ρούχα), η εποχή του χρόνου, το γεωγραφικό πλάτος της περιοχής διαμονής του ατόμου και το ποσοστό ηλιοφάνειας στην περιοχή αυτή, η ρύπανση του περιβάλλοντος και τα επίπεδα του όζοντος (Holick, 1995; Prentice, 2008; Specker et al., 1985).
Το μητρικό γάλα
Η σύσταση του μητρικού γάλακτος σε βιταμίνη D κυμαίνεται και εξαρτάται από τις αποθήκες της μητέρας. Από τη στιγμή που οι αποθήκες της μητέρας εξαντληθούν σε βιταμίνη D χρειάζονται περίπου 2-3 μήνες μέχρι το θηλάζον μωρό να εξαντλήσει και τα
δικά του αποθέματα σε βιταμίνη D.
Γενικά, η μέση συγκέντρωση βιταμίνης D στο μητρικό γάλα, στην οποία οφείλεται η αντιραχιτική του δράση, σε υγιείς θηλάζουσες γυναίκες που λαμβάνουν ή όχι συμπλήρωμα βιταμίνης D κυμαίνεται στο 10-80 IU ανά λίτρο γάλατος (Hollis & Wagner, 2004).
Ανεπάρκεια βιταμίνης D και ραχίτιδα
Η αξιολόγηση της επάρκειας του οργανισμού σε βιταμίνη D γίνεται μέσω της μέτρησης των επιπέδων της 25(ΟΗ)D του ορού
που αντανακλά την ποσότητα που παράγεται ενδογενώς αλλά και προσλαμβάνεται από τις τροφές.
Η ανεπάρκεια της βιταμίνης D, η ραχίτιδα στα παιδιά και η οστεομαλακία στους ενήλικες σχετίζονται με χαμηλά επίπεδα της 25(ΟΗ)D του ορού, συνήθως <20 nmol/L (ή 8 ng/mL, 2,5 nmol/L=1 ng/mL) (Prentice, 2008).
Η σχετιζόμενη με τη διατροφή ραχίτιδα χαρακτηρίζεται ως πρόβλημα δημόσιας υγείας κατά τα τελευταία 30-40 χρόνια σε διάφορες χώρες του κόσμου, μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα. Η ηλικία κατά την οποία εμφανίζεται συνήθως η ραχίτιδα είναι μεταξύ 6-18 μηνών, ενώ συχνά παρατηρείται έξαρση αυτής και κατά την εφηβεία. Οι πρόσφατες μελέτες στη διεθνή βιβλιογραφία αλλά και στην Ελλάδα, που αφορούν στον επιπολασμό της εμφάνισης υποβιταμίνωσης D και ραχίτιδας στη
βρεφική και παιδική ηλικία, είναι περιορισμένες.
Μία συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας με 22 δημοσιευμένες μελέτες κατά το χρονικό διάστημα 1986-2003 στις ΗΠΑ, κατέγραψε 166 περιπτώσεις διάγνωσης ραχίτιδας σε παιδιά 4-54 μηνών κατά το διάστημα αυτό, ενώ αξίζει να σημειωθεί ότι σε 17 από αυτές τις μελέτες η μέγιστη ηλικία των παιδιών ήταν οι 30 μήνες και ότι το 96% των παιδιών με ραχίτιδα είχαν θηλάσει (Weisberg et al., 2004).
Μία αναδρομική μελέτη σχετικά με τον επιπολασμό της ραχίτιδας διατροφικής αιτιολογίας στο Μίσιγκαν των ΗΠΑ και σε παιδιά ηλικίας 2-132 μηνών, κατά τη δεκαετία 1995-2005, έδειξε αύξηση των περιστατικών από το 2000 και μετά. Στο 69% των περιπτώσεων η ραχίτιδα διαγνώστηκε τυχαία και το 96% των ασθενών θήλαζαν αποκλειστικά χωρίς να λαμβάνουν αντίστοιχο συμπλήρωμα διατροφής (Lazol et al., 2008).
Η συστηματική ανασκόπηση 14 μελετών που δημοσιεύτηκαν κατά τη δεκαετία 1998-2008 σχετικά με τη συγκέντρωση
25(ΟΗ)D στον ορό των παιδιών στις ΗΠΑ έδειξε ότι τα θηλάζοντα βρέφη τον χειμώνα, που δεν λάμβαναν συμπλήρωμα βιταμίνης D, παρουσίαζαν τα υψηλότερα ποσοστά υποβιταμίνωσης D από όλες τις ηλικιακές ομάδες που μελετήθηκαν (Rovner & O’Brien, 2008).
Σχετικά με την αιτιολογία της ραχίτιδας, η μειωμένη έκθεση στο ηλιακό φως και διατροφικοί παράγοντες, με σημαντικότερο τον αποκλειστικό μητρικό θηλασμό χωρίς την πρόσληψη συμπληρώματος βιταμίνης D, ευθύνονται για την ανεπάρκεια βιταμίνης D και την πρόκληση ραχίτιδας.
Η ανεπάρκεια βιταμίνης D στα ελληνικά μωρά
Παρόλο που οι μελέτες σχετικά με την ανεπάρκεια της βιταμίνης D στα θηλάζοντα βρέφη στην Ελλάδα είναι περιορισμένες, τα ερευνητικά δεδομένα που υπάρχουν υποδεικνύουν ότι ακόμα και στη χώρα μας, που χαρακτηρίζεται από ηλιοφάνεια τις περισσότερες εποχές του έτους, η συχνότητα της διαταραχής είναι σχετικά αυξημένη.
Πιο συγκεκριμένα, στη μελέτη των Nicolaidou et al. (2006), που διενεργήθηκε σε 123 ζεύγη υγιών μητέρων-νεογνών που δεν ελάμβαναν συμπλήρωμα βιταμίνης D, μετρήθηκε η συγκέντρωση 25(ΟΗ)D στον ορό των μητέρων και στο αίμα του ομφαλίου λώρου των νεογνών και βρέθηκε ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των τιμών της μητέρας και του βρέφους. Επιπλέον, το 19,5% των μητέρων και το 8,1% των νεογνών που εξετάστηκαν παρουσίασαν τιμές 25(ΟΗ)D κάτω των 10 ng/ml, ενώ οι γυναίκες που γέννησαν το καλοκαίρι και το φθινόπωρο παρουσίασαν υψηλότερες τιμές σε σχέση με εκείνες που γέννησαν τον χειμώνα και την άνοιξη (Nicolaidou et al., 2006).
Πρόσφατη μελέτη, που διενεργήθηκε σε 128 πρόωρα νεογνά (ηλικία κύησης: 32-36 εβδομάδων) –102 φυσιολογικού και 26 χαμηλού βάρους γέννησης για την ηλικία κύησης– που σιτίζονταν με τροποποιημένο γάλα, έδειξε ότι τα επίπεδα της 25(ΟΗ)D ήταν ιδιαίτερα χαμηλά από τη 2η έως την 6η εβδομάδα της ζωής, αλλά αυξήθηκαν στη συνέχεια και παρέμειναν σταθερά από την ηλικία των 6 μηνών και μετά. Τα επίπεδα 25(OH)D του ορού μετρήθηκαν την 2η και 6η εβδομάδα και τον 3ο, 6ο, 9ο και 12ο μήνα της ζωής. Έλλειψη της 25(OH)D (<20 ng/ml) βρέθηκε σε 18,5% των μετρήσεων σε 92 νεογνά (το 72% των συμμετεχόντων νεογνών) και ανεπάρκεια αυτής (20-32 ng/ml) στο 29,2% των μετρήσεων σε 99 νεογνά (το 77,3% των συμμετεχόντων νεογνών) (Giapros et al., 2012).
Τέλος, σχετικά με τη συγκέντρωση 25(ΟΗ)D σε θηλάζοντα μωρά διενεργήθηκε προοπτική μελέτη σε τελειόμηνα νεογνά από τη γέννησή τους έως την ηλικία των έξι μηνών και βρέθηκε ότι μία εβδομάδα μετά τη γέννηση τα επίπεδα της 25(ΟΗ)D ήταν σημαντικά χαμηλότερα στα νεογνά που γεννήθηκαν τον χειμώνα (n=31), σε σχέση με εκείνα που γεννήθηκαν το καλοκαίρι (n=35). Μετά τους έξι μήνες της παρακολούθησης, τα επίπεδα της βιταμίνης αυξήθηκαν σημαντικά στα νεογνά που γεννήθηκαν τον χειμώνα, γεγονός που δεν παρατηρήθηκε στα νεογνά που γεννήθηκαν το καλοκαίρι. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι ακόμα και στην Ελλάδα, που χαρακτηρίζεται από έντονη και μακρά ηλιοφάνεια, φαίνεται να κρίνεται απαραίτητη η χρήση συμπληρώματος βιταμίνης D στα θηλάζοντα βρέφη έως την ηλικία των έξι μηνών και ανεξαρτήτως της εποχής του έτους (Challa et al., 2005).
Ενδιαφέρον πάντως παρουσιάζει και μελέτη που διενεργήθηκε σε μεγαλύτερα παιδιά, όπου συμμετείχαν 178 υγιή παιδιά ηλικίας 3-18 ετών, στα οποία μετρήθηκε η συγκέντρωση της 25(ΟΗ)D και της 24,25-διυδροξυβιταμίνης D στον ορό και βρέθηκε ότι ήταν σημαντικά μειωμένες τους χειμερινούς μήνες, ιδιαίτερα στα παιδιά ηλικίας 15-18 ετών. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι ακόμα και στην Ελλάδα –μία χώρα με ηλιοφάνεια τις περισσότερες εποχές του έτους– μπορεί να παρατηρηθεί υποβιταμίνωση
D στα παιδιά και τους εφήβους, τονίζοντας ακόμα περισσότερο τον ρόλο της διατροφής στην εμφάνιση της νόσου (Lapatsanis et al., 2005).
Οι συστάσεις για τα διατροφικά συμπληρώματα στα μωρά
Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής, λαμβάνοντας υπόψη τη σύσταση για την αποφυγή της άμεσης έκθεσης στον ήλιο στα μωρά ηλικίας κάτω των 6 μηνών και την αύξηση των ποσοστών της ανεπάρκειας της βιταμίνης D και της ραχίτιδας στα βρέφη και στα παιδιά, κυρίως ως αποτέλεσμα της μειωμένης σύνθεσης της βιταμίνης D από την έκθεση στον ήλιο (που οφείλεται στην ευρεία χρήση αντηλιακών, στην κάλυψη του σώματος με ρούχα, κ.ά.), συνιστά να λαμβάνουν όλα τα αποκλειστικά θηλάζοντα βρέφη αλλά και τα μερικώς θηλάζοντα διατροφικό συμπλήρωμα βιταμίνης D σε δόση 400 IU την ημέρα σύντομα μετά τη γέννηση και για όσο καιρό χρειαστεί. Από τη σύσταση αυτή εξαιρούνται τα μωρά που δεν θηλάζουν αποκλειστικά και λαμβάνουν 1.000 ml (1 λίτρο εμπλουτισμένου με βιταμίνη D τροποποιημένου γάλακτος (AAP, 2012; Balk, 2011; Wagner & Greer, 2008; Casey et al., 2010).
Το ίδιο συνιστά και για τα μη θηλάζοντα μωρά που λαμβάνουν λιγότερο από 1.000 ml εμπλουτισμένου με βιταμίνη D τροπο-
ποιημένου γάλακτος.
Σύμφωνα με διεθνή μελέτη για τα διατροφικά συμπληρώματα βιταμίνης D κατά τη βρεφική ηλικία, διαπιστώθηκε ότι οι περισσότερες χώρες της Ευρώπης, οι ΗΠΑ, ο Καναδάς και η Αυστραλία συνιστούν τη συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D στα θηλάζοντα βρέφη, με διαφοροποιήσεις στη δοσολογία της σε σχέση με τον αποκλειστικό θηλασμό ή τη μεικτή διατροφή (Lehtonen et al., 2013). Είναι χαρακτηριστικό ότι η Γαλλία, η Ισπανία και η Ιταλία, χώρες με μεγάλη ηλιοφάνεια, συνιστούν τη συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D στα θηλάζοντα βρέφη (Lehtonen et al., 2013; Vidailhet et al., 2012).
