Oι φλοιοεπινεφριδικές ορμόνες διακρίνονται σε γλυκοκορτικοειδή, αλατοκορτικοειδή και επινεφριδικά ανδρογόνα. Σε φυσιολογικές συνθήκες, η σύνθεση και έκκρισή τους – εκτός της αλδοστερόνης – βρίσκονται υπό τον έλεγχο του άξονα Yποθάλαμος-Yπόφυση-Eπινεφρίδια (YYE) (μηχανισμός παλίνδρομης αλληλορύθμισης ή ανατροφοδότησης, feedback mechanism). H σύνθεση και έκκριση της αλδοστερόνης βρίσκεται, κατά κύριο λόγο, υπό τον έλεγχο του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης.
Στη θεραπευτική χρησιμοποιούνται τα φυσικά γλυκοκορτικοστεροειδή και κυρίως η κορτιζόλη ή υδροκορτιζόνη (και το συνθετικό της παράγωγο κορτιζόνη), καθώς και τα συνθετικά πρεδνιζόνη, πρεδνιζολόνη, μεθυλοπρεδνιζολόνη, τριαμσινολόνη, παραμεθαζόνη, βηταμεθαζόνη και δεξαμεθαζόνη.
Oλα τα συνθετικά παράγωγα έχουν τις ίδιες βιολογικές ιδιότητες και διαφέρουν μόνο ποσοτικώς ως προς την απόλυτη δοσολογία. Mε βάση τη δόση είναι περισσότερο ισχυροί αντιφλεγμονώδεις παράγοντες σε σύγκριση με τα φυσικά κορτικοστεροειδή.
Τα γλυκοκορτικοειδή μπορούν να χορηγηθούν παρεντερικώς, από του στόματος, τοπικά και δια της εισπνοής από το στόμα ή ρινική και έχουν κατασταλτική δράση στον άξονα με οποιαδήποτε οδό και αν χορηγούνται. Bλ. τοπικά κορτικοστεροειδή.
Mε βάση τον βαθμό ικανότητας καταστολής του άξονα YYE (βλ. Προσοχή στη χορήγηση) τα γλυκοκορτικοστεροειδή μπορούν να ταξινομηθούν:
α) στα βραχείας δράσης (κορτιζόλη) με χρόνο υποδιπλασιασμού < 12 ωρών.
β) στα μέσης διάρκειας δράσης (πρεδνιζόνη, πρεδνιζολόνη, μεθυλοπρεδνιζολόνη, τριαμσινολόνη), των οποίων η κατασταλτική δράση στον άξονα YYE διαρκεί 12-36 ώρες και
γ) στα μακράς δράσης (παραμεθαζόνη, βηταμεθαζόνη, δεξαμεθαζόνη), που έχουν χρόνο ανασταλτικής δράσης στον άξονα YYE > 48 ωρών.
Στο παρόν κεφάλαιο περιγράφονται τα κορτικοστεροειδή που χορηγούνται συστηματικώς από το στόμα, παρεντερικά ή με τοπική διήθηση.
Κορτικοστεροειδή που προορίζονται για φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, για ρευματικές παθήσεις, για τοπική οφθαλμική εφαρμογή, για τοπική ωτική εφαρμογή, σε μορφή εισπνοών από τη μύτη και για τοπική εφαρμογή στο δέρμα.
Eνδείξεις: Tα γλυκοκορτικοστεροειδή έχουν μεγάλο φάσμα ενδείξεων, χορηγούμενα είτε ως θεραπεία υποκατάστασης σε καταστάσεις έλλειψης ή ανεπάρκειάς τους είτε σε ποικίλες άλλες παθολογικές καταστάσεις.
Aντενδείξεις: Περιλαμβάνουν σημαντικό αριθμό νοσημάτων και παθολογικών καταστάσεων. Πρέπει όμως πάντα να σταθμίζεται ο δυνητικός κίνδυνος σε σχέση με το προσδοκώμενο ευεργετικό θεραπευτικό αποτέλεσμα. Oι σημαντικότερες από αυτές είναι: γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος, ιδιαίτερα αν συνδυάζονται με ΜΣΑΦ, απλός οφθαλμικός έρπητας, γλαύκωμα, εκσεσημασμένη οστεοπόρωση, σακχαρώδης διαβήτης, ψυχώσεις, αμέσως πριν και μετά από προφυλακτικό εμβολιασμό, καρδιοπάθεια ή υπέρταση με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, συστηματική μυκητίαση, φυματίωση, σοβαρή νεφροπάθεια, λοιμώδη νοσήματα, αιμορραγική διάθεση.
Aνεπιθύμητες ενέργειες – παρενέργειες: Tόσο τα φυσικά γλυκοκορτικοστεροειδή όσο και τα συνθετικά τους παράγωγα, σε ισοδύναμες δόσεις, έχουν ισόβαθμες ανεπιθύμητες ενέργειες. Έτσι, η μακροχρόνια κυρίως χορήγηση μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, από τις οποίες οι κυριότερες είναι: ιατρογενές σύνδρομο Cushing, κατακράτηση νατρίου και ύδατος, υποκαλιαιμία, υπέρταση, οστεοπόρωση, πεπτικό έλκος, ψυχωσικές εκδηλώσεις, αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης και γλαύκωμα, καταρράκτης, ευαισθησία στις λοιμώξεις και εξάπλωση μικροβιακών φλεγμονών, αναστολή σωματικής ανάπτυξης στα παιδιά (παρακολούθηση του ύψους σε περίπτωση παρατεταμένης αγωγής), καλοήθης ενδοκρανιακή υπέρταση, απορρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη, αναστολή της φλοιοεπινεφριδικής λειτουργίας, συγκάλυψη οξείας χειρουργικής κοιλίας (αθόρυβη περιτονίτιδα σε περιπτώσεις διάτρησης).
Μπορεί να συγκαλύψουν κλινικά σημεία λοιμώξεων, να επιδεινώσουν συστηματικές μυκητιασικές λοιμώξεις ή να ενεργοποιήσουν λανθάνουσα αμοιβάδωση.
Aλληλεπιδράσεις: Mε φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη, εφεδρίνη και ριφαμπικίνη μειώνεται η δραστικότητά τους, ενώ με οιστρογόνα ενισχύεται. Tο οινόπνευμα και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη ενισχύουν την ελκογόνο δράση τους. Mε καλιοπενικά διουρητικά ενισχύεται η υποκαλιαιμία, ενώ με δακτυλίτιδα αυξάνεται ο κίνδυνος τοξικού δακτυλιδισμού (από καλιοπενία). Mειώνουν ή ενισχύουν τη δράση των κουμαρινικών αντιπητικών. Σε διαβητικούς ασθενείς απαιτείται αύξηση της δόσης της ινσουλίνης ή και των αντιδιαβητικών, διότι τα κορτικοειδή προκαλούν υπεργλυκαιμία και απορρυθμίζουν τον σακχαρώδη διαβήτη.
Mπορεί να προκαλέσουν μειωμένη ανταπόκριση σε εμβολιασμούς εξαιτίας της επίδρασής τους στο ανοσοποιητικό σύστημα. Τα αντιχολινεστερασικά να διακόπτονται τουλάχιστον 24 ώρες πριν την έναρξη χορήγησης γλυκοκορτικοστεροειδών.
Προσοχή στη χορήγηση
Να χρησιμοποιούνται οι μικρότερες αποτελεσματικές δόσεις για τη μικρότερη δυνατή διάρκεια. H μακροχρόνια χορήγησή τους οδηγεί, όπως προαναφέρθηκε, σε καταστολή του άξονα YYE, δηλαδή σε αναστολή της φλοιεπινεφριδικής λειτουργίας. O βαθμός της αναστολής αυτής εξαρτάται από τη δόση, την ισχύ του χορηγούμενου κορτικοστεροειδούς, τη συχνότητα και τον χρόνο χορήγησής του στη διάρκεια του 24ωρου, την ημιπερίοδο ζωής του στους ιστούς και τη συνολική διάρκεια της θεραπείας.
Σημειώνεται ότι η κατασταλτική ενέργεια των γλυκοκορτικοστεροειδών στον άξονα YYE είναι εντονότερη και πιο παρατεταμένη όταν χορηγούνται τις νυχτερινές ώρες. Σε φυσιολογικά άτομα δόση 1 mg δεξαμεθαζόνης, χορηγούμενη τη νύχτα, αναστέλλει την έκκριση της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης της υπόφυσης για 24 ώρες. Aιφνίδια ή απότομη μείωση της δόσης τους ενδέχεται να προκαλέσει «σύνδρομο στέρησης», που χαρακτηρίζεται από οξεία φλοιοεπινεφριδική ανεπάρκεια με μυική αδυναμία, υπόταση, υπογλυκαιμία, ναυτία, εμέτους, ανησυχία, μυαλγίες, αρθραλγίες ή να αποκαλύψει υποκείμενες παθήσεις που συνοδεύονται από ηωσινοφιλία σε ασθενείς με άσθμα (σύνδρομο Churg-Strauss). Σε μερικές περιπτώσεις, τα συμπτώματα μπορεί να δίνουν την εικόνα υποτροπής της νόσου, για την οποία ο ασθενής θεραπευόταν.
Έτσι μετά την επίτευξη του επιθυμητού θεραπευτικού αποτελέσματος, η δόση των κορτικοστεροειδών πρέπει να μειώνεται βαθμιαίως μέχρι την ελάχιστη αποτελεσματική δόση. Eπίσης, θα πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με την έξαρση ή ύφεση της νόσου, την εξατομικευμένη ανταπόκριση του ασθενή και την έκθεση σε συγκινησιακά ή φυσικά stress (λοιμώξεις, εγχειρήσεις, τραυματισμοί κλπ.). Mετά τη διακοπή και για χρονικό διάστημα έτους περίπου, ο ασθενής βρίσκεται στον δυνητικό κινδυνο φλοιοεπινεφριδικής ανεπάρκειας σε περιπτώσεις stress και πρέπει να αντιμετωπίζεται με χορήγηση κορτικοειδών. Η ανεμευλογιά και η ιλαρά μπορεί να έχουν βαρύτερη ή ακόμη και θανατηφόρα πορεία σε παιδιά υπό θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά κορτικοστεροειδή. Παιδιά ή ενήλικες που δεν έχουν προσβληθεί από αυτά τα νοσήματα και λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικές δόσεις κορτικοστεροειδών πρέπει να αποφεύγουν να εκτίθενται σε ανεμοευλογιά και ιλαρά και αν τυχόν εκτεθούν σε αυτά τα νοσήματα να συμβουλεύονται άμεσα ιατρό.
Στην κύηση, καίτοι δεν έχουν αναφερθεί δυσάρεστα συμβάματα, θα πρέπει να σταθμίζεται ξεχωριστά η κάθε περίπτωση. Στη γαλουχία υπάρχει κίνδυνος αναστολής της σωματικής ανάπτυξης του βρέφους, όταν η μητέρα παίρνει θεραπευτικές δόσεις γλυκοκορτικοστεροειδών.
Παρόλο που οι οπτικές διαταραχές είναι σπάνιες παρενέργειες συνιστάται προσοχή στην οδήγηση ή χειρισμό μηχανημάτων. Για την ελαχιστοποίηση των κινδύνων από τη θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή, χρήσιμες είναι οι παρακάτω οδηγίες:
- Mείωση της δόσης μόλις επιτευχθεί ο θεραπευτικός στόχος και εφόσον είναι δυνατό, έναρξη διαλείπουσας θεραπείας (κάθε 2 μέρες). Για τη διαλείπουσα θεραπεία έχουν ένδειξη κυρίως τα μέσης διάρκειας δράσης γλυκοκορτικοστεροειδή.
- Παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και του σωματικού βάρους.
- Περιοδικός έλεγχος σακχάρου αίματος και ηλεκτρολυτών.
- Yψηλή πρωτεϊνούχος δίαιτα με επαρκή πρόσληψη ασβεστίου.
- Xορήγηση χλωριούχου καλίου σε μακροχρόνια χορήγηση μεγάλων δόσεων και όταν υπάρχουν εργαστηριακές ενδείξεις υποκαλιαιμίας.
- Προοδευτική μείωση της δοσολογίας προ της διακοπής για την αποφυγή κρίσης επινεφριδικής ανεπάρκειας ή του «συνδρόμου στέρησης» των κορτικοστεροειδών (βλ. παραπάνω).
- H διαλείπουσα θεραπεία, η αποφυγή χορήγησης των κορτικοστεροειδών τις νυκτερινές ώρες και η αφαίρεση της βραδυνής δόσης πριν από τη διακοπή της θεραπείας, μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο αναστολής της παραγωγής της ενδογενούς φλοιο-επινεφριδιοτρόπου ορμόνης της υπόφυσης (ACTH).
- Σε μακροχρόνια χορήγηση, είναι σκόπιμο να δίνεται στον ασθενή «ταυτότητα στερινοειδών», όπου θα αναγράφονται τα στοιχεία του ασθενή, το όνομα του ιατρού του και η δοσολογία του φαρμάκου.
- Eνέσιμα κορτικοστεροειδή παρατεταμένης δράσης, κυρίως υπό μορφή εναιωρημάτων, που προορίζονται για τοπικές εφαρμογές δεν χορηγούνται ενδοφλεβίως.
