Η αντιπηκτική αγωγή αρχίζει είτε με ηπαρίνη είτε με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (ΧΜΒ). H αντιπηκτική δράση της ηπαρίνης αρχίζει γρήγορα αλλά έχει βραχεία διάρκεια. Αναφερόμενοι σήμερα στην ηπαρίνη εννοούμε την τυπική (standard) μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη σε αντιδιαστολή προς τις ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, που έχουν μακρότερη διάρκεια δράσης.
Για την αρχική αγωγή της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής δίδεται ηπαρίνη σε μια ενδοφλέβια δόση φόρτισης και συνεχίζει ενδοφλέβια έγχυση (με αντλία έγχυσης) ή με διαλείπουσες υποδόριες ενέσεις. Διαλείπουσα ενδοφλέβια χορήγηση δεν συνιστάται πλέον. Eναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους.
Ταυτόχρονα αρχίζει η χορήγηση ενός αντιπηκτικού από το στόμα. Η ηπαρίνη πρέπει να συνεχισθεί για 5 ημέρες τουλάχιστον και ώσπου να επιτευχθεί θεραπευτικό επίπεδο INR για 2 συνεχείς ημέρες. Καθημερινή παρακολούθηση του ΑΡΤΤ (χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης) είναι απαραίτητη. Η ηπαρίνη χρησιμοποιείται επίσης σε σχήματα για την αγωγή του εμφράγματος του μυοκαρδίου, της ασταθούς στηθάγχης και της οξείας περιφερικής αρτηριακής απόφραξης.
Προφυλακτικά, συνιστάται υποδόρια χορήγηση μικρών δόσεων ηπαρίνης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που θα υποστούν μια επέμβαση για την πρόληψη μετεγχειρητικής θρομβοφλεβίτιδας και πνευμονικής εμβολής. Υψηλού κινδύνου θεωρούνται ασθενείς με παχυσαρκία, κακόηθες νόσημα, ιστορικό θρομβοφλεβίτιδας ή πνευμονικής εμβολής, ηλικία >40 ετών, άτομα με γνωστή θρομβοφιλική διαταραχή ή μεγάλη ή πολύπλοκη εγχείρηση. Για την προφυλακτική χρήση της ηπαρίνης δεν απαιτείται εργαστηριακή παρακολούθηση.
Η ηπαρίνη χρησιμοποιείται και για να διατηρούνται εξωσωματικά κυκλώματα, όπως σε καρδιοπνευμονική παράκαμψη και αιμοδιάλυση.
Η νατριούχος ηπαρίνη χορηγείται μόνο ενδοφλεβίως, ενώ η ασβεστιούχος υποδορίως. Η ασβεστιούχος ηπαρίνη έχει αποσυρθεί από την κυκλοφορία.
Αν συμβεί αιμορραγία αρκεί συνήθως η διακοπή της ηπαρίνης. Αν όμως απαιτείται ταχεία αναστροφή της δράσης της ηπαρίνης μπορεί να δοθεί θειική πρωταμίνη, που είναι ειδικό αντίδοτα, αλλά μερικώς μόνο ανταγωνίζεται τη δράση των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους. Η νατριούχος ηπαρίνη χορηγείται μόνο ενδοφλεβίως, ενώ η ασβεστιούχος υποδορίως.
ΗΠΑΡΙΝΗ (Heparin)
Προφύλαξη: Προεγχειρητικώς από μετεγχειρητική θρόμβωση σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, σε χειρουργικές επεμβάσεις καρδιάς και αρτηριών ή ορισμένες περιπτώσεις εγκεφαλικών επεισοδί130ων (όπως θρομβωτικών, μη αιμορραγικών), σε κολπική μαρμαρυγή με εμβολικά επεισόδια, σε ασθενείς με τεχνητή καρδιακή βαλβίδα που πρόκειται να χειρουργηθούν ή ευρίσκονται στο τελευταίο στάδιο κύησης, συμπληρωματικώς σε οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, εξωσωματική κυκλοφορία, αιμοκάθαρση, για διατήρηση της βατότητας συσκευών έγχυσης που θα παραμείνουν > 48 ώρες.
Αντενδείξεις: Ενεργή αιμορραγία και αιμορραγικές παθήσεις, αιμορροφιλία, θρομβοπενία, ενεργό πεπτικό έλκος, μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, ενεργή φυματίωση, βαριά υπέρταση, απειλούμενη έκτρωση, εγκεφαλικό και διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής. Επίσης, δεν πρέπει να χορηγείται μετά από χειρουργική επέμβαση στον εγκέφαλο, οφθαλμό και νωτιαίο μυελό και σε ασθενείς στους οποίους γίνεται οσφυονωτιαία παρακέντηση. Βαριά ηπατική, νεφρική ανεπάρκεια.
Παρενέργειες: Αντιδράσεις υπερευαισθησίας μέχρι αναφυλακτική καταπληξία, αιμορραγική διάθεση και αιμορραγίες, θρομβοπενία. όψιμη παροδική αλωπεκία, αίσθημα καύσου στα πόδια, τοπικός ερεθισμός, πόνος, νέκρωση δέρματος και αιμάτωμα σε ενδομυική χορήγηση αλλά και μετά υποδόρια ένεση. Θρομβοεμβολικά επεισόδια μπορεί να είναι αποτέλεσμα της θεραπείας με ηπαρίνη. Κλινικά σημαντική θρομβοκυτοπενία που είναι ανοσολογικής αρχής και αναπτύσσεται μετά από 6-10 μέρες. Μπορεί να επιπλακεί από θρομβωτικά επεισόδια. Υπερκαλιαιμία από αναστολή έκκρισης της αλδοστερόνης.
Αλληλεπιδράσεις: Η αντιπηκτική δράση ενισχύεται με τα αντιπηκτικά από το στόμα, ακετυλοσαλικυλικό οξύ και διπυριδαμόλη. Ελαττώνεται με καρδιακούς γλυκοσίδες, τετρακυκλίνη, νικοτίνη και αντιισταμινικά.
Προσοχή στη χορήγηση: Σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια. Σε κύηση και λοχεία, αν και το φάρμακο δεν διέρχεται τον πλακούντα και δεν απεκκρίνεται με το γάλα. Να αποφεύγεται η ενδομυϊκή χορήγηση. Σοβαρές αιμορραγίες συμβαίνουν και με χαμηλές δόσεις ηπαρίνης. Εξαιτίας της πιθανότητας θρομβοκυτοπενίας έχει προταθεί η μέτρηση του αριθμού των αιμοπεταλίων σε ασθενείς που θεραπεύονται με ηπαρίνη για διάστημα >5 ημερών και η άμεση διακοπή του φαρμάκου στους ασθενείς που αναπτύσσουν θρομβοκυτοπενία. Εναλλακτικές θεραπείες για τους ασθενείς αυτούς είναι οι ηπαρίνες XMB (μολονότι διασταυρούμενη ευαισθησία μπορεί να παρατηρηθεί), η βαρφαρίνη και η εποπροστενόλη.
Δοσολογία: Η νατριούχος ηπαρίνη χορηγείται μόνο ενδοφλεβίως. Απαιτείται καθημερινή εργαστηριακή μέτρηση του ΑΡΤΤ. Για τη δοσολογία ανά ένδειξη συμβουλευθείτε τους εγκεκριμένους όρους χορήγησης του προϊόντος.
ΗΠΑΡΙΝΕΣ ΧΑΜΗΛΟΥ ΜΟΡΙΑΚΟΎ ΒΑΡΟΥς [Low Molecular Weight (LMW) Heparin]
Οι ηπαρίνες ΧΜΒ είναι εξίσου αποτελεσματικές και ασφαλείς με την ηπαρίνη για την πρόληψη της εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδας. Στην ορθοπεδική είναι ίσως πιο δραστικές. έχουν διάρκεια δράσης μακρότερη από της ηπαρίνης. Μπορούν να δίδονται υποδορίως σε 1-2 δόσεις ημερησίως, γεγονός που τις καθιστά πιο εύχρηστες. Η καθιερωμένη δόση για προφύλαξη δεν απαιτεί εργαστηριακή παρακολούθηση.
Ενδείξεις: Οι κύριες ενδείξεις τους είναι η πρόληψη των φλεβικών θρομβώσεων και γενικώς των θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Επίσης, η πρόληψη της δημιουργίας πηγμάτων στην εξωσωματική κυκλοφορία κατά την αιμοκάθαρση καθώς και η αντιμετώπιση της ασταθούς στηθάγχης και του μη διατοιχωματικού (non Q) εμφράγματος του μυοκαρδίου. Σημειώνεται ότι η δραστικότητα των διαφόρων ηπαρινών ΧΜΒ δεν είναι ίδια για όλες τις ενδείξεις.
Αντενδείξεις: Σοβαρές διαταραχές της πηκτικότητας με εξαίρεση τη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Ιστορικό εγκεφαλικής αιμορραγίας. Μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα, ενεργό πεπτικό έλκος, ενεργή εγκεφαλική αιμορραγία.
Παρενέργειες: Αιμορραγία, ιδιαίτερα αν συνυπάρχει και άλλος επιβαρυντικός παράγοντας, θρομβοπενία, τοπική νέκρωση του δέρματος, αλλεργικές εκδηλώσεις, αύξηση τρανσαμινασών.
Προσοχή στη χορήγηση: Σε ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια. Σε προηγηθείσα θρομβοπενία από την ίδια ή άλλη ηπαρίνη. Σε περιπτώσεις βλαβών που κινδυνεύουν να αιμορραγήσουν (π.χ. έλκος). Σε πρόσφατη εγχείρηση στον εγκέφαλο ή το νωτιαίο μυελό. Η ταυτόχρονη χορήγηση ασπιρίνης, ΜΣΑΦ, τικλοπιδίνης, αντιπηκτικών από του στόματος αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγιών καθώς και τον ανάλογο κίνδυνο από κορτικοθεραπεία. Σε απουσία επιβαρυντικών παραγόντων δεν απαιτείται παρακολούθηση της πηκτικότητας με τις ειδικές δοκιμασίες.
