Κνίδωση: Αιτίες και θεραπεία

Η κνίδωση είναι μια αγγειακή αντίδραση του δέρματος που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση πομφών, οι οποίοι περι­βάλλονται κατά κανόνα από ερυθρά άλω ή ερύθημα και συ­νοδεύονται από έντονο αίσθημα φαγούρας, νυγμών ή καύ­σου. Εί­ναι δυνατόν να επέλθει κεντρική ίαση και οι βλάβες να συρ­ρέουν, δημιουργώντας έναν δακτυλιοειδή ή πολυκυκλικό τύ­πο (εικόνα).

Υποδόριο οίδημα (αγγειοοίδημα) μπορεί να συνοδεύει τους πομφούς. Το αγγειοοίδημα είναι δυνατόν να έχει ως στόχο τη γαστρεντερική και αναπνευστική οδό, επιφέροντας κοιλιακό άλγος, κόρυζα, άσθμα και αναπνευ­στικά προβλήματα. Η προβολή της αναπνευστικής οδού μπορεί να προκαλέσει απόφραξη αεραγωγών. Επίσης είναι δυνατόν να εκδηλωθεί αναφυλαξία και υπόταση.

Η οξεία κνίδωση ακολουθεί μια πορεία ημερών ή εβδομά­δων, προκαλώντας την εμφάνιση παροδικών πομφών που ο κάθε ένας ξεχωριστά σπάνια διαρκεί πάνω από 12 ώρες, με πλήρη υποχώρηση της κνίδωσης μέσα σε 6 εβδομάδες από την έναρξη της. Καθημερινά επεισόδια κνίδωσης ή/και αγγειοοιδήματος που διαρκούν περισσότερο από 6 εβδομά­δες χαρακτηρίζονται ως χρόνια κνίδωση. Η χρόνια κνίδωση προσβάλλει κυρίως ενήλικες και εμφανίζεται στις γυναίκες σε διπλάσια συχνότητα από ότι στους άνδρες.

Αιτίες

Οι μη ανοσολογικοί μηχανισμοί μπορούν να προκαλέ­σουν αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων. Συχνοί εκλυτικοί παράγοντες είναι τα οποιοειδή, η πολυμυξίνη Β, η τουβο-κουραρίνη, οι σκιαγραφικές ουσίες, η ασπιρίνη, άλλα ΜΣΑΦ, η ταρταζίνη και τα βενζοϊκά. Ποσοστό μεγαλύτερο από το 50% των περιπτώσεων χρόνιας κνίδωσης είναι ιδιο­παθές.

Τα φυσικά ερεθίσματα μπορεί να οδηγήσουν σε κνιδωτικές αντιδράσεις και αντιπροσωπεύουν το 7% έως 17% των περιπτώσεων χρόνιας κνίδωσης. Στις κνιδώσεις από φυ­σικά αίτια περιλαμβάνονται ο δερμογραφισμός, η κνίδωση εκ ψύχους, η κνίδωση εκ θερμότητας, η χολινεργική, η υδα-τογενής και η ηλιακή κνίδωση, η κνίδωση εκ δονήσεων και η προκαλούμενη μετά από άσκηση. Η κνίδωση από φυσικά αί­τια παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με χρόνια κνίδωση.

Τα φάρμακα είναι πιθανόν η πιο συχνή αιτία της οξείας κνίδωσης. Η πενικιλλίνη και τα συγγενή αντιβιοτικά αποτελούν τους συχνότερους ένοχους παράγοντες. Ένας παράγοντας που συχνά παραβλέπεται είναι ότι η ευαισθησία στην πενικιλλίνη μπορεί να καταστεί τόσο έντονη, ώστε να συμβούν αντιδράσεις από την περιέ­χουσα στα γαλακτοκομικά προϊόντα πενικιλλίνη.

Η επίπτωση τη κνίδωσης που προκαλείται από τη λήψη ασπιρίνης έχει μειωθεί, εξαιτίας ίσως της διαθεσιμότητας εναλλακτικών αντιφλεγμονωδών παραγόντων. Τα άτομα με ευαισθησία την ασπιρίνη έχουν συνήθως διασταυρούμενη ευαισθησία στην ταρτραζίνη, την κίτρινη χρωστική αζο-βενζόνη και σε άλλες αζο βαφές, φυσικά σαλικυλικά, καθώς επίσης και στο βενζοϊκό οξύ και τα παράγωγα του. Πρόκει­ται για συχνά πρόσθετα και συντηρητικά. Η ασπιρίνη επιδει­νώνει την χρόνια κνίδωση στο 30% των ασθενών.

Οι ασθενείς μπορεί να έχουν αλλεργική ρινίτιδα ή άσθμα, ρινικούς πολύποδες και αναφυλαξία προκαλούμενη από τροφές. Το μολυσμένο με ακάρεα σιτάλευρο έχει ενοχοποιηθεί ως αλλεργιογόνο. Η φύση της σχέσης μεταξύ της μη ανοχής στην ασπιρίνη και στις προκαλούμενες από ακά­ρεα αναπνευστικές αλλεργίες δεν έχει αποσαφηνιστεί.

Οι τροφές αποτελούν συχνή αιτία οξείας κνίδω­σης, ενώ στη χρόνια κνίδωση αποτελεί έναν λιγότερο συχνό παράγοντα. Οι πλέον αλλεργιογόνες τροφές είναι οι σοκο­λάτες, τα θαλασσινά, τα καρύδια, τα φυστίκια, οι τομάτες, οι φράουλες, τα πεπόνια, το χοιρινό, το τυρί, το σκόρδο, τα κρεμμύδια, τα αυγά, το γάλα και τα μπαχαρικά. Στα τροφικά αλλεργιογόνα που μπορεί να προκαλέσουν διασταυρούμενη αντίδραση με το latex (ελαστικά) ανήκουν τα κάστανα, οι μπανάνες, τα αβοκάντο και τα ακτινίδια.

Αν η κνίδωση είναι οξεία και υποτροπιάζουσα, η τροφική αλλεργία μπορεί να αποδειχτεί με την τήρηση ενός ημερο­λογίου διατροφής. Μια τέτοια δίαιτα επιτρέπει τις εξής τροφές: αρνάκι, βοδινό, ρύζι, πατάτες, καρότα, φασό­λια χλωρά, μπιζέλια, κολοκύθια, κομπόστα μήλου, ταπιόκα, διατηρημένα σε σιρόπι αχλάδια, ροδάκινα ή κεράσια, βούτυρο, ζάχαρη, τσάι χωρίς γάλα ή λεμόνι και καφέ χωρίς κρέμα. Ο ασθενής ακολουθεί τη δίαιτα αυτή για 3 εβδομάδες. Αν δεν παρουσιαστεί κνίδωση προστίθε­νται στη συνέχεια οι ύποπτες τροφές μια προς μια και παρα­κολουθούνται οι αντιδράσεις. Θα πρέπει να τονιστεί ότι οι πατάτες συχνά περιέχουν θειώδη άλατα και ότι μερικοί ασθενείς μπορεί να είναι αλλεργικοί στις τροφές που περιέ­χονται στην παραπάνω δίαιτα. Η δίαιτα αυτή καλό είναί να δοκιμάζεται μετά από τη λήψη ενός προσεκτικού ιστορικού.

Ποσοστό μικρότερο από 10% των αιτι­ών χρόνιας κνίδωσης προκαλούνται από πρόσθετα τρο­φών. Τα φυσικά πρόσθετα τροφών που μπορεί να εμπλέκο­νται στην κνίδωση περιλαμβάνουν τους ζυμομύκητες, τα σαλικυλικά, το κιτρικό οξύ, τα αυγά και το λεύκωμα των ψαριών. Στα συνθετικά πρόσθετα ανήκουν οι χρωστικές αζο, τα παράγωγα του βενζοϊκού οξέος, τα θειώδη άλατα και η πενικιλλίνη.

Οι ζυμομήκυτες χρησιμοποιούνται ευρέως στις τροφές. Όταν θεωρούνται ύποπτοι ως αιτιολογικοί παράγοντες θα πρέπει να αποφεύγονται: το ψωμί, οι ύλες του ψωμιού, τα λουκάνικα, το κρασί, η μπύρα, τα σταφύλια, το τυρί, το ξίδι, οι τροφές που διατηρούνται σε άρμη, η σάλτσα το­μάτας και τα δισκία μαγιάς.

Στις τροφές που περιέχουν χρωστικές αζο και βενζοϊκό οξύ περιλαμβάνονται τα γλυκά, τα αναψυκτικά, οι πηκτές, οι μαρμελάδες, οι γαλακτόπιτες, οι χυλοπίτες, διάφορα μίγ­ματα για κέικ και τηγανίτες, η μαγιονέζα, οι έτοιμες σάλ­τσες για σαλάτες, οι συσκευασμένες σούπες, οι σαρδέλες και οι έγχρωμες οδοντόπαστες. Με εξαίρεση τα θειώδη άλατα και την πενικιλλίνη, τα περισσότερα πρόσθετα τρο­φίμων μπορούν να αποφευχθούν τρώγοντας μόνο κρέας και γαλακτοκομικά προϊόντα. Οι συσκευασμένες τροφές απαγορεύονται.

Η οξεία κνίδωση μπορεί να συσχετίζεται με λοι­μώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, ειδικά με στρεπτοκοκ­κικές λοιμώξεις. Η επίπτωση της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης στην παιδιατρική περίπτωση οξείας κνίδωσης ποικίλλει πολύ σε αναφερόμενες μελέτες. Η πιθανότητα εντοπισμένης λοί­μωξης στις αμυγδαλές, στους οδόντες, στους παραρρίνιους κόλπους, στη χοληδόχο κύστη, τον προστάτη ή τους νε­φρούς θα πρέπει να θεωρούνται πιθανές αιτίες στις περι­πτώσεις οξείας ή χρόνιας κνίδωσης. Σε μερικούς ασθενείς, η αντιβιοτική θεραπεία για Helicobacter pylori οδήγησε σε υποχώρηση της κνίδωσης.

Οι χρόνιες ιογενείς λοιμώξεις όπως είναι η ηπατίτιδα Β και C μπορεί να προκαλέσουν κνίδωση. Τόσο η οξεία λοιμώ­δης μονοπυρήνωση, όσο και η ψιττάκωση είναι δυνατόν να αποτελέσουν εκλυτικές καταστάσεις. Οι ελμινθιάσεις μπο­ρεί να προκαλέσουν κνίδωση. Μεταξύ αυτών συγκαταλέγο­νται οι ασκαρίδες, το αγκυλόστομα, τα στρογγυλοειδή, η φι-λάρια, ο εχινόκοκκος, το σχιστόσωμα, η τριχινέλλα, η τοξο-κάρα και ο τρηματώδης σκώληκας του ήπατος.

Τα άτομα που βρίσκονται κάτω από σοβαρό συναισθηματικό στρες μπορεί να εκδηλώσουν πιο έντονη μορφή κνίδωσης, ανεξάρτητα από την πρωτοπαθή αιτία. Στη χολινεργική κνίδωση έχει αποδειχτεί ότι ειδικά το συναισθηματικό στρες αποτελεί σίγουρο εκλυτικό ερέθισμα.

Σε σπάνιες περιπτώσεις η μενθόλη μπορεί να προκαλέσει κνίδωση. Ανευρίσκεται στα μενθιλιωμένα τσιγά­ρα, τα γλυκίσματα και τις μέντες, τις αντιβηχικές σταγόνες, τα εκνεφώματα και τα τοπικά φάρμακα

Η κνίδωση έχει συσχετισθεί με καρκινώματα και νόσο του Hodgkin. Έχει αναφερθεί ότι η κνίδωση εκ ψύ­χους με κρυοσφαιριναιμία έχει συσχετισθεί με χρόνια λεμ­φοκυτταρική λευχαιμία.

Η γύρη του γρασιδιού, τα ακάρεα της σκόνης του σπιτιού, τα φτερά, η φορμαλδεΰδη, η ακρολεΐνη (παρά­γεται όταν χρησιμοποιείται λαρδί για το τηγάνισμα ή με το κάπνισμα τσιγάρων που περιέχουν γλυκερίνη), η σκόνη από castor bean ή από όσπρια σόγιας, οι μαγειρευμένες φακές, ο βαμβακόσπορος, το τρίχωμα των ζώων, τα καλλυντικά, τα αερολύματα, το pyrethrum και η μούχλα είναι γνωστό ότι προκαλούν κνίδωση.

Η κνίδωση μπορεί να προκληθεί από την κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών. Ο μηχανισμός έμμε­σης διέγερσης των μαστοκυττάρων από το αλκοόλ είναι άγνωστος. Τα κρασιά γενικά περιέχουν θειούχα άλατα.

Το ένα τρίτο περίπου των ασθενών με χρόνια ιδιοπαθή κνίδωση έχει κυκλοφορούντα λειτουργικά αυτοαντισώματα lgG που προκαλούν απελευθέρωση ισταμίνης και συνδέο­νται με υποδοχείς, οι οποίοι έχουν υψηλή συγγένεια για την lg Ε. Μερικοί ασθενείς έχουν IgG που δεν συνδέονται με τους υποδοχείς της IgE αλλά προκαλούν την αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων. Αυτοαντισώματα έναντι του θυρεοει­δούς υπάρχουν συχνά σε γυναίκες με χρόνια ιδιοπαθή κνί­δωση, αλλά σε σπάνιες περιπτώσεις εκδηλώνουν σχετικά κλινική θυρεοειδική νόσο. Η θεραπεία της διαταραχής του θυρεοειδούς δεν επηρεάζει κατά κανόνα την πορεία την κνίδωσης ακόμη και σε εκείνους τους ασθενείς με θυρεοειδοπάθεια.

Μια υποομάδα ασθενών έχει μακράς διάρκειας, επίμο­νες βλάβες, οι οποίες περιγράφονται με τον όρο “ουδετερο­φιλική κνίδωση”. Οι βλάβες στους ασθενείς αυτούς συχνά διαρκούν περισσότερο από 24 ώρες και στις βιοψίες διαπι­στώνεται μια περιαγγειακή διήθηση πλούσια σε ουδετερό­φιλα που δεν παρουσιάζει καρυορρηξία ή εναπόθεση ινικής μέσα στα αγγειακά τοιχώματα.

Θεραπεία

Οξεία κνίδωση. Ο στυλοβάτης της θεραπεία της οξείας κνί­δωσης είναι τα αντιισταμινικά. Στους ενήλικες, τα μη κατα­σταλτικά αντιισταμινικά ενέχουν μικρότερο κίνδυνο ψυχοκινητικών διαταραχών. Αν η αιτία του οξέος επεισοδίου μπο­ρεί να αναγνωρισθεί, θα πρέπει να τονίζεται η αποφυγή του γενεσιουργού αιτίου. Σε ασθενείς με οξεία κνίδωση που δεν ανταποκρίνεται στα αντιισταμινικά, τα συστηματικά κορτικο­στεροειδή είναι σε γενικές γραμμές αποτελεσματικά. Μι­κρότερο rebound παρατηρείται όταν ελαττώνεται προοδευ­τικά η δοσολογία των συστηματικά χορηγούμενων κορτικοστεροειδών σε διάστημα 3 εβδομάδων παρά σε σχήματα μι­κρότερης διάρκειας.

Για σοβαρές αντιδράσεις, συμπερλαμβανομένης και της αναφυλαξίας, ζωτικής σημασίας είναι η αναπνευστική και καρδιαγγειακή υποστήριξη. Χορηγείται δόση 0.3 ml διαλύ­ματος επινεφρίνης με αραίωση 1:1000 κάθε 10 έως 20 λε­πτά ανάλογα με τις ανάγκες. Στα μικρά παιδιά, χρησιμο­ποιείται διάλυμα που έχει τη μισή ισχύ. Οι ταχέως εξελισσό­μενες περιπτώσεις μερικές φορές χρήζουν διασωλήνωσης ή τραχειοτομής. Η επικουρική θεραπεία περιλαμβάνει ενδο­μυϊκή χορήγηση αντιισταμινικών (25-50 mg υδροξυζίνης ή διφαινυδραμίνης κάθε 6 ώρες ανάλογα με τις ανάγκες) και συστηματικά κορτικοστεροειδή (250 mg υδροκορτιζόνης ή 50 mg μεθυλπρεδνιζολόνης ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες για 2 έως 4 δόσεις).

Χρόνια κνίδωση. Ο θεμέλιος λίθος της θεραπείας της χρό­νιας κνίδωσης είναι, ξανά, τα αντιισταμινικά, τα οποία πρέ­πει να λαμβάνονται σε καθημερινή βάση. Δεν θα πρέπει να συνταγογραφούνται για να λαμβάνονται όποτε χρειάζεται. Ο ασθενής θα πρέπει να προειδοποιείται να αποφεύγει την οδήγηση όταν λαμβάνει αντιισταμινικά πρώτης γενιάς.

Η σετιριζίνη (Zyrtec) και μερικά από τα άλλα αντιισταμινικά δεύτερης γενιάς μπορούν να προκαλέ­σουν υπνηλία σε μερικά άτομα, ειδικά σε υψηλότερες δό­σεις ή όταν συνδυάζονται με άλλα αντιισταμινικά. Η δοξεπίνη, ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό με ισχυρή Η1 αντιισταμινική δράση, μπορεί να είναι χρήσιμη και να προστεθεί στο ήδη λαμβανόμενο αντιισταμινικό. Η δοξεπίνη χορηγείται συ­χνά τη βραδινή ώρα του ύπνου, έτσι ώστε η υπνηλία και η ξηροστομία να έχουν υποχωρήσει μέχρι το πρωί.

Ως τοπική θεραπεία συνιστώνται άφοβα τα λουτρά ή τα ντους σε χλιαρό ή κρύο νερό. Η τοπική καμφορά και η μεν­θόλη μπορεί να προσφέρουν ανακούφιση από τα συμπτώ­ματα. Το πλύμα Sarna περιέχει μενθόλη, φαινόλη και καμ­φορά.

Στο ένα τρίτο περίπου των περιπτώσεων χρόνιας ιδιοπαθούς κνίδωσης, οι ασθενείς έχουν αυτοαντισώματα που συνδέονται με υποδοχείς, οι οποίοι έχουν υψηλή συγ­γένεια για την IgE. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να χρήζουν πε­ρισσότερο επιθετικής αντιμετώπισης που περιλαμβάνει τη χρόνια ανοσοκατασταλτική θεραπεία, την πλασμαφαίρεση ή την ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης (IVIG).