Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη: Διάγνωση και θεραπεία

Στους νεαρούς άνδρες ο προστάτης έχει διάμετρο περίπου 3 εκατοστά, όγκο 18-20 ml και ζυγίζει 20 γραμμάρια. Μετά τα 40, το μέγεθος του προστάτη αυξάνεται και όταν δεν οφείλεται σε καρκίνο ονομάζεται καλοήθης υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ). Η λέξη-κλειδί εδώ είναι η «καλοήθης». Η λέξη «υπερπλασία» σημαίνει απλώς αύξηση στον αριθμό των κυττάρων του προστάτη, πράγμα που γίνεται αιτία να μεγαλώσει σε μέγεθος. To γιατί αυξάνεται ο όγκος του προστάτη με την ηλικία είναι άγνωστο.

Η ΚΥΠ είναι παρούσα στο 20% των ανδρών γύρω στα πενήντα, στο 60% των ανδρών γύρω στα εξήντα και στο 70% των ανδρών στην ηλικία των εβδομήντα. Το ένα τέταρτο των ανδρών με καλοήθη υπερπλασία θα χρειαστεί κάποια στιγμή  θεραπεία για την αποκατάσταση της απόφραξης της ουροφόρου οδού που προκαλεί η πάθηση.

Πριν από τη δεκαετία του 1990 δεν υπήρχαν αποτελεσματικά φάρμακα (σε αντιδιαστολή με τη χειρουργική θεραπεία) για την πάθηση αυτή. Οι άνδρες στους οποίους γινόταν διάγνωση καλοήθους υπερπλασίας στέλνονταν συνήθως στο σπίτι τους με τη συμ­βουλή να επιστρέψουν στο ιατρείο όταν τα συμπτώματα θα ήταν αρκετά σοβαρά, ώστε να δικαιολογούν χειρουργική επέμβαση.

Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει δυνατή η φαρμακευτική αντιμετώπιση. Είναι πιθανό μετά την ηλικία των 60 η πλειονότητα των ανδρών είτε να παίρνουν φάρμακα για ΚΥΠ ή να το σκέφτονται. Ωστόσο δεν θα βοηθηθούν όλοι οι άνδρες από αυτή την αγωγή. Για άνδρες με σοβαρά συμπτώματα, η χειρουργική επέμβαση είναι ακόμα μια επιλογή.

Η ΚΥΠ δεν είναι καρκίνος και το να την έχει ένας άνδρας δεν σημαίνει πως έχει περισσότερες ή λιγό­τερες πιθανότητες να πάθει καρκίνο του προστάτη. Είναι δύο διαφορετικές ασθένειες — και από ορισμένες απόψεις ο προστάτης είναι σχεδόν σαν δύο αδένες συσκευα­σμένοι σε έναν. Η καλοήθης υπερπλασία και ο καρκίνος προσβάλλουν διαφορετικές περιοχές του προστάτη.

Ο καρκίνος ξεκινάει στην εξωτερική περιφερική ζώνη του προστάτη και μεγαλώνει προς τα έξω, εισβάλλοντας στους γύρω ιστούς. Η καλοήθης υπερπλασία ξεκινάει από μια μικροσκοπική περιοχή του εσωτερικού προστάτη, που ονομάζεται μεταβατική ζώνη, έναν δακτύλιο ιστού που σχηματίζει έναν φυσικό κύλινδρο γύρω από την ουρήθρα. Στην ΚΥΠ η ανάπτυξη γί­νεται προς τα μέσα, προς τον πυρήνα του προστάτη, σφίγγοντας την ου­ρήθρα και παρεμποδίζοντας την ούρηση. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η καλοήθης υπερπλασία προκαλεί ενοχλητικά συμπτώματα ενώ ο καρκίνος του προστάτη είναι συχνά «σιωπηλός» για μήνες ή ακόμα και χρόνια.

Αιτία

Είναι άγνωστο τι προκαλεί την καλοήθη υπερπλασία. Η υπερπλασία δεν οφείλεται σε αύξηση των κυτταρικών γεννήσεων, αλλά σε μείωση των κυτταρικών θανάτων. Για κάποιον λόγο τα κύτταρα στην ΚΥΠ ζουν πολύ περισσότερο γιατί κάποια διαδικασία έχει μεταβάλει την κανονική διάρκεια ζωής τους. Η αύξηση του μεγέθους του προστάτη συνδέεται με τη δράση μιας ορμόνης που ονομάζετα ιδιυδροτεστοτερόνη (dihydrotestosterone, DHT) αλλά η αιτία δεν είναι διευκρινι­σμένη.

Ξεκινώντας γύρω στην ηλικία των 40 —σε ορισμένους άνδρες περισσότερο απ’ ό,τι σε άλλους— η εσωτερική ζώνη του προστάτη αρχίζει να υπερπλάσσεται. Αλλά ακόμα και αυτό είναι περίπλοκο. Η ΚΥΠ έχει να κάνει με δύο διαφορετικά είδη ιστού: αδενικό, που αποτελείται από επιθηλιακά κύτταρα (παράγουν τις εκκρίσεις του προστάτη) και λεία μυϊκά κύτταρα (που συσπώνται για να σπρώξουν τις εκκρίσεις μέσα στην ουρήθρα). Με κάποιον τρόπο η υπερπλασία στρέφει αυτά τα δύο είδη ιστού το ένα εναντίον του άλλου: Ο επιθηλιακός ιστός δημιουργεί τους άμορφους όζους, αλλά ο λείος μυϊκός ιστός αντιδρά σ’ αυτή τη συσσώρευση με το να σφίγγεται γύρω από την ουρήθρα.

Ένα μικρό ποσοστό ανδρών πιθανότητα έχουν κληρονομήσει ένα ή περισσότερα γονίδια που με κάποιον τρόπο τους κάνουν επιρρεπείς στην ΚΥΠ.

Συμπτώματα

Η ΚΥΠ επηρεάζει όχι μόνο τον προστάτη αλλά και την ουροδόχο κύστη και μερικές φορές τα συμπτώματα μπορεί να είναι σοβαρά, μάλιστα υπάρχει και ένας επιθετικός τύπος υπερπλασίας.

Η καλοήθης διόγκωση είναι διαφορετική ασθέ­νεια σε κάθε άνδρα, ανάλογα με μια λεπτή αλληλεπίδραση παραγόντων. Καθώς εξελίσσεται η ανάπτυξη των κυττάρων, ο ιστός γίνεται άμορφος και βολβοειδή οζίδια αρχίζουν να ξεπετάγονται σαν μανιτάρια, σχηματίζοντας συστάδες ή λοβούς. Όταν ορισμένοι άνδρες ουρούν, οι λοβοί αυτοί μπορεί να ανοίξουν και να κλείσουν σαν δίφυλλες πόρτες (σκεφτείτε το σαλούν σε μια καου­μπόικη ταινία), έτσι, παρά το μέγεθος τους, μπορεί να μη δημιουργούν μεγάλη από­φραξη του ουροποιητικού.

Αρχικά η ΚΥΠ προκαλεί λίγα συμπτώματα, επειδή ο πανίσχυρος μυς της κύστης αντισταθμίζει την ουρηθρική στένωση. Με τον καιρό όμως αυτή η παραπάνω προσπάθεια έχει τις συνέπειες της στην κύστη, κάνοντας την λιγότερο αποτελεσματική. Η ουροδόχος κύστη, ύστερα από μήνες σκληρής δουλειάς, πέφτει και αυτή θύμα των ίδιων των πανίσχυρων μυών της. Ο μυϊκός χιτώνας του τοιχώματος της κύ­στης γίνεται παχύτερος και χάνει την ελαστικότητα του. Παρά τους επιπλέον μυς, η κύ­στη δεν μπορεί να κρατήσει όσο κρατούσε παλιά γίνεται ασταθής και παρουσιάζει υπερβολική αντίδραση. Όταν συμβαίνει αυτό, ο άνδρας νιώθει πιο συχνά την ανάγκη για ούρηση — δυστυχώς μερικές φορές αυτόματα. Τα συμπτώματα είναι επιτακτική ακράτεια (όταν ο άνδρας ξέρει ότι πρέπει να ουρήσει, αλλά δεν προ­λαβαίνει να πάει έγκαιρα στην τουαλέτα) και νυχτουρία.

Διάγνωση και εξετάσεις

Όλοι  οι γιατροί προσεγγίζουν τα συμπτώματα με τον ίδιο τρόπο: Πρέπει να γίνει μια δακτυλική εξέταση από το ορθό και μια αιματολογική εξέταση PSA. Αν ο γιατρός υποπτευθεί ΚΥΠ (ή προστατίτιδα ή καρκίνο του προστάτη) παραπέμπει τον ασθενή σε ουρο­λόγο.

Επειδή άλλες παθήσεις μπορεί να μιμηθούν την ΚΥΠ, ο γιατρός κατά πάσα πι­θανότητα θα ξεκινήσει λαμβάνοντας ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό και πραγματο­ποιώντας μια κλινική εξέταση. Τα συμπτώματα της ΚΥΠ μπορεί επίσης να δημιουργη­θούν από καρκίνο της ουροδόχου κύστης, καρκίνο του προστάτη και νευρογενή κύστη (πρόβλημα στη λειτουργία της κύστης, που προκαλείται από νευρολογική πάθηση, όπως τη νόσο του Πάρκινσον).

Είναι σημαντικό να έχετε υπόψη σας πως το μέγεθος του προστάτη μπορεί να μην έχει καμία σχέση με τον βαθ­μό των συμπτωμάτων. Ορισμένοι άνδρες με μεγάλη προστατική διόγκωση δεν παρου­σιάζουν προβλήματα στην ουροφόρο οδό, ενώ άλλοι, με φαινομενικά μικρή διόγκωση ή ακόμα και μικρό προστάτη, μπορεί να εμφανίζουν φοβερά προβλήματα από­φραξης.

Μπορεί επίσης να χρειαστείτε και άλλες εξετάσεις, οι οποίες συμπεριλαμβάνουν:

Ουρομετρία. Η εξέταση αυτή μετράει την ταχύτητα της ροής των ούρων και την ποσότητα ού­ρων που αποβάλλετε. Γίνεται καθώς ουρείτε (ενώ βρίσκεστε μόνος σας σε ένα δω­μάτιο εξέτασης) μέσα σε ένα ηλεκτρονικό μηχάνημα.

Υπερηχογράφημα. Πρόκειται για μια ανώδυνη απεικονιστική εξέταση, αν και δεν συνιστάται στους περισσότερους άνδρες με ΚΥΠ.

Μέτρηση υπολείμματος ούρων. Αν δεν αδειάζετε εντελώς την κύστη σας, η σημαντική αυτή εξέταση θα το ανακαλύψει πόσα ούρα μένουν μέσα. Αυτό μπορεί να γίνει έμμεσα και με ένα υπε­ρηχογράφημα της κάτω κοιλίας αμέσως μόλις ουρήσετε.

Ουροδυναμικές μελέτες. Ο ουρολόγος σας μπορεί να θελήσει να κάνει τις εξετάσεις αυτές αν υπάρχουν ενδεί­ξεις πως το κύριο πρόβλημα βρίσκεται στην κύστη και όχι στον προστάτη. Η κυστεομετρία είναι ένας τρόπος μέτρησης της πίεσης και της λειτουργίας της κύστης. Γίνεται με εισαγωγή ενός μικροσκοπικού καθετήρα στο πέος, μέσω της ουρήθρας, και μέσα στην κύστη για τον έλεγχο των αλλαγών πίεσης καθώς η κύστη γεμίζει με νερό.

Κυστεοσκόπηση. Η εξέταση αυτή είναι δυσάρεστη, αλλά όχι οδυνηρή και χρησιμοποιείται συχνά για να εκτιμηθεί η κατάσταση πριν από μια επεμβατική αντιμετώπιση. Το κυστεοσκόπιο είναι ένας λεπτός, φωτισμένος ελαστικός σωλήνας που λειτουργεί σαν περισκόπιο. Εισάγεται στην άκρη του αναισθητοποιημένου πέους και οδηγείται μέσω της ουρήθρας στην ουροδόχο κύστη. Αυτό επιτρέπει στον ουρολόγο να δει την κύστη, τον προστάτη και την ουρήθρα και να εντοπίσει οτι­δήποτε παθολογικό — όπως μια πέτρα, στένωση ή διόγκωση. Η κυστεοσκόπηση μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να αποκλειστούν άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως η παρουσία πέτρας ή όγκου στην κύστη.

Θεραπεία

Η πρώτη επιλογή ονομάζεται ενεργητική παρακολούθηση και σημαίνει «βλέποντας και κάνοντας». Η πορεία της ΚΥΠ είναι συχνά δύσκολο να προβλεφθεί. Τα συ­μπτώματα θα μπορούσαν να μείνουν τα ίδια, να βελτιωθούν ή να επιδεινωθούν. Οι άνδρες που επιλέγουν την ενεργητική παρακολούθηση πρέπει να καταβάλλουν ιδι­αίτερη προσπάθεια για να αποφεύγουν οποιαδήποτε κατάσταση (όπως η δυσκοιλιό­τητα) ή φάρμακο (συμπεριλαμβανομένων όσων δίνονται χωρίς συνταγή γιατρού για το κρυολόγημα) που θα μπορούσαν να επιδεινώσουν το πρόβλημα.

Πέρα από την ενεργητική παρακολούθηση υπάρχουν δύο βασικές προσεγγίσεις: τα φάρμακα και το χειρουργείο.

Φάρμακα. Για τους άνδρες με μέτρια συμπτώματα οι αρχικές θεραπείες θα πρέπει να είναι φαρμακευτικές. Μια κατηγορία φαρ­μάκων ονομάζονται άλφα αποκλειστές (τα ίδια φάρμακα χρησιμοποιούνται συχνά για τη θεραπεία της υπέρτασης).

Δύο είδη ιστών εμπλέκονται στην καλοήθη διόγκωση. Το ένα είναι ο αδενικός ιστός, ο οποίος αποτελείται από επιθηλιακά κύτταρα που εκκρίνουν τα υγρά του προστάτη. Το άλλο είναι ένας λείος μυϊκός ιστός — στρω­ματικά κύτταρα που συσπώνται και σπρώχνουν το υγρό αυτό μέσα στην ουρήθρα. Καθώς ο αδενικός ιστός μεγεθύνεται και αρχίζει να στραγγαλίζει την ουρήθρα, ο λείος μυϊκός ιστός σφίγγεται γύρω της σαν γροθιά. Στον κανονικό προστάτη υπάρχουν δύο στρωματικά κύτταρα για κάθε ένα επιθηλιακό αλλά στην υπερπλασία η αναλογία αυτή αλλά­ζει. Είναι πέντε προς ένα. Με άλλα λόγια, είναι ένα πρόβλημα του λείου μυός. Οι άλφα αποκλειστές εξουδετερώνουν το πρόβλημα, κάνοντας τον μυϊκό αυτό ιστό να χαλαρώσει. Τα φάρμακα αυτά είναι χρήσιμα σε άνδρες με μικρό προστάτη και μέ­τρια συμπτώματα.

Για άνδρες που έχουν σημαντικά διογκωμένο προστάτη είναι λογικό να δοκιμαστεί μια άλλη κατηγορία φαρμάκων, που ονομάζονται αναστολείς 5-άλφα αναγωγάσης. Τα φάρμακα αυτά παρεμποδίζουν την 5-άλφα αναγωγάση, μια χημική ουσία που αλλάζει την τεστοστερόνη σε διυδροτεστοστερόνη (DHT), την ενεργή μορφή της ανδρικής ορ­μόνης μέσα στον προστάτη. Αυτό είναι σημαντικό επειδή οι επιστήμονες έχουν μάθει πως το πρόβλημα με την υπερπλασία αρχίζει αφότου η τεστοστερόνη μετατραπεί από την 5-άλφα αναγωγάση σε DHT. Εδώ υπάρχουν δύο δραστικές ουσίες, η ντουταστερίδη (Avodart, Duagen) και η φιναστερίδη (Proscar) που παρεμποδίζουν τη δραστηριότητα του ενζύμου αυτού. Και τα δύο φαίνεται να λειτουργούν εξίσου καλά στη συρρίκνωση του προστάτη και στη μείωση των αποφρακτικών συμπτωμάτων. Μπορεί επίσης να σταματήσουν την εξέλιξη της ΚΥΠ χωρίς να επηρεάσουν τα επίπεδα τεστοστερόνης του άνδρα.

Ένα θέμα με τα φάρμακα αυτά είναι πως η επίδραση είναι σταδιακή. Σε ορισμένους άνδρες ο ρυθμός της αλλαγής είναι βασανιστικά αργός, με τη σημαντική βελτίωση να έρχεται μόνο ύστερα από αρκετούς μήνες, έως και έναν χρόνο λήψης των φαρμάκων αυτών. Επίσης οι αναστολείς 5-άλφα αναγωγάσης λειτουρ­γούν καλά αν ο προστάτης είναι μεγάλος σε μέγεθος. Οι αναστολείς του ενζύμου είναι περισσότερο δραστικοί σε άνδρες με μεγάλους προστάτες (μεγαλύτερους από 40 κυβικά εκατοστά, αν και μπορεί να είναι δραστικοί σε άνδρες με μέτρια διογκωμένους προστάτες). Αν ο προστάτης είναι μι­κρός, ένα φάρμακο για τη συρρίκνωση του προστάτη δεν πρόκειται να λύσει το πρό­βλημα. Και η ανακούφιση των συμπτωμάτων κρατάει μόνο για όσο διάστημα ο άνδρας παίρνει τα φάρμακα αυτά.

Ένα άλλο θέμα είναι τι παρενέργειες μπορούν να έχουν αυτά τα φάρμακα π.χ. η φιναστερίδη έχει συσχετιστεί με στυτική δυσλειτουργία. Η χρήση της φιναστερίδης ενδείκνυται σε άντρες ηλικίας μεταξύ 20 και 40 ετών. Σε μεγαλύτερες ηλικίες μειώνει τα επίπεδα του προστατικού αντιγόνου (PSA) με κίνδυνο να συγκαλύψει πιθανό καρκίνο του προστάτη.

Χειρουργικές επιλογές. Για τους άνδρες με σοβαρά συμπτώματα ή όσους δεν ανταποκρίνονται στην ιατρική θεραπεία υπάρχουν πολλές αποτελεσματικές χειρουργικές επιλογές.

Χειρουργική επέμβαση δεν σημαίνει υποχρεωτικά ότι η κοιλιά ανοίγεται. Οι χειρουργοί μπορούν να φτάσουν στον προστάτη μέσω της ουρήθρας, εισάγοντας μέσα από το πέος ένα όργανο παρόμοιο με το κυστεοσκό­πιο. Το όργανο αυτό, που ονομάζεται ρεσεκτοσκόπιο, ρίχνει ένα πολύ ισχυρό φως, που επιτρέπει στους χειρουργούς να βλέπουν τον προστάτη καθώς κόβουν τον υπερτρο­φικό ιστό. Ο πυρήνας του προστάτη αφαιρείται σε κομμάτια με τη βοήθεια ηλεκτρο-χειρουργικού καυτηριασμού ή λέιζερ. Αυτά τα αποκομμένα τμήματα ιστού συγκεντρώ­νονται στην κύστη και στο τέλος της επέμβασης αφαιρούνται με έκπλυση και στέλνονται στο εργαστήριο που τα εξετάζει για καρκίνο του προστάτη. Επειδή το ρεσεκτοσκόπιο εισάγεται μέσα από την ουρήθρα, δεν χρειά­ζεται τομή στο δέρμα.