Οι οδηγίες της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας (ADA: American Diabetes Association) του 2009 συνιστούν στα άτομα που μόλις διαγνώστηκαν με διαβήτη να λάβουν δύο μέτρα για τον έλεγχο του σακχάρου στο αίμα: αλλαγή του τρόπου ζωής (υγιεινή διατροφή και περισσότερη άσκηση για να χάσουν βάρος) και λήψη του φαρμάκου μετφορμίνη.
Αυτή η διπλή και άμεση στρατηγική αποτέλεσε σημείο καμπής σε σχέση με την παραδοσιακή στρατηγική που ακολουθούσε την αρχή «ένα βήμα τη φορά»: αλλαγές στον τρόπο ζωής και στη συνέχεια φαρμακευτική αγωγή αν η πρώτη στρατηγική δεν είχε αποτέλεσμα.
Ο λόγος για την αλλαγή ήταν ότι n πλειοψηφία των διαβητικών δεν καταφέρνουν να αδυνατίσουν αρκετά για να μειωθούν τα υψηλά επίπεδα σακχάρου στο αίμα τους (ή ανακτούν γρήγορα το βάρος που έχασαν) παρότι επαναλαμβάνουν πολλές φορές την προσπάθεια. Στο μεταξύ, η ασθένεια εξελίσσεται.
Οι ερευνητές έχουν πλέον αντιληφθεί ότι τα κύτταρα που εκκρίνουν ινσουλίνη στο πάγκρεας, τα οποία ουσιαστικά υπερλειτουργούν στα πρώτα στάδια της νόσου, αλλά τελικά εξαντλούνται, μπορούν να διασωθούν σε μεγαλύτερο βαθμό στην αρχή της ασθένειας. Κατά συνέπεια, μια αρχική επιθετική αγωγή μπορεί να αποτρέψει την επιδείνωση των επιπέδων του σακχάρου στο αίμα. Για την πλειοψηφία των διαβητικών, ο πρωταρχικός στόχος είναι να διατηρηθούν τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα όσο το δυνατόν πιο κοντά στους φυσιολογικούς δείκτες (τιμή HbAlc κάτω από 7%), για να αποφευχθούν οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές, όπως η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, νευρικές παθήσεις, καθώς και καρδιαγγειακές και νεφρικές παθήσεις.
Αυτές οι οδηγίες συνιστούν επίσης συχνούς ελέγχους των επιπέδων HbAlc, προκειμένου να αξιολογηθεί αν η αγωγή έχει αποτέλεσμα, θα πρέπει να γίνεται μία εξέταση HbAlc τουλάχιστον κάθε τρεις μήνες μέχρις ότου τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα πέσουν κάτω από το 7% και στη συνέχεια κάθε έξι μήνες. Αν οι τιμές HbAlc είναι 7% ή μεγαλύτερες, ακόμα και μετά τον συνδυασμό λήψης μετφορμίνης και αλλαγών στον τρόπο ζωής, είναι πιθανό ο γιατρός σας να σας συστήσει άλλο φάρμακο εκτός από τη μετφορμίνη.
Οι ιατρικές αποφάσεις στηρίζονται στον εξής συλλογισμό: μια μεγαλύτερη τιμή HbAlc απαιτεί πιο ισχυρό φάρμακο (όπως η ινσουλίνη) ενώ μια τιμή HbAlc που είναι πιο κοντά στη φυσιολογική μπορεί να ελεγχθεί με ένα λιγότερο ισχυρό φάρμακο (όπως οι σουλφονυλουρίες). Αν αυτά τα μέτρα δεν καταφέρουν να ελέγξουν τη γλυκόζη στο αίμα, είτε προστίθεται ινσουλίνη είτε αυξάνεται η δόση και η συχνότητα λήψης των φαρμάκων. Ακόμα και αν η γλυκόζη στο αίμα και οι άλλοι στόχοι σχετικά με την HbAlc βρίσκονται σε ικανοποιητικά επίπεδα για τους περισσότερους ανθρώπους, ο γιατρός σας μπορεί να λάβει υπόψη του άλλους παράγοντες, όπως η ηλικία και άλλες ιατρικές καταστάσεις, για να μπορέσει να θέσει τους ατομικούς στόχους σας.
Φάρμακα που χορηγούνται από το στόμα
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα για τον διαβήτη αντιμετωπίζουν κυρίως τα δύο προβλήματα-κλειδιά της πάθησης (την έλλειψη ανταπόκρισης στη δράση της ινσουλίνης και την παραγωγή της), καθώς και άλλες αιτίες για τα υψηλά επίπεδα σακχάρου στο αίμα. Όχι μόνο διατίθεται μεγάλο εύρος φαρμάκων για επιλογή, αλλά αυτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν και συνδυαστικά.
Μετφορμίνη. Η μετφορμίνη, η οποία κατατάσσεται στις διγουανίδες, εμποδίζει την απελευθέρωση της γλυκόζης στο συκώτι και μειώνει την έλλειψη ανταπόκρισης στη δράση της ινσουλίνης. Μειώνει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα χωρίς να ενεργοποιεί την έκκριση ινσουλίνης. Το χάπι μετφορμίνης, που διατίθεται ως γενόσημο φάρμακο και είναι πολύ οικονομικό, λαμβάνεται δύο με τρεις φορές τη μέρα μαζί με τα γεύματα. Διατίθεται και σε μορφή με παρατεταμένη δράση που λαμβάνεται μία με δύο φορές τη μέρα.
Η μετφορμίνη έχει διάφορα πλεονεκτήματα σε σχέση με τις σουλφονυλουρίες. Έχει καλά αποτελέσματα στα άτομα στις κατηγορίες υπέρβαρου και μέσου βάρους. Μειώνει τα επίπεδα σακχάρου τόσο δραστικά όσο και οι σουλφονυλουρίες χωρίς να προκαλεί αύξηση βάρους, ενώ συνήθως δεν προκαλεί υπογλυκαιμία αν λαμβάνεται μόνη της.
Από την άλλη πλευρά, η μετφορμίνη μπορεί να προκαλέσει γαστρεντερικές παρενέργειες, όπως ναυτία, μετεωρισμό και πολύ μαλακά κόπρανα ή διάρροια. Ωστόσο, αυτές οι παρενέργειες είναι σπάνιες: παρατηρούνται σε λιγότερο από το 10% των ατόμων που την λαμβάνουν. Αυτές οι παρενέργειες συνήθως ελαχιστοποιούνται, αν ο ασθενής ξεκινήσει με μια μικρή δόση την οποία παίρνει μαζί με το φαγητό.
Επίσης, η μετφορμίνη μπορεί να προκαλέσει γαλακτική οξείδωση, μια πολύ σπάνια πάθηση, η οποία όμως μπορεί να αποβεί θανατηφόρα και που οφείλεται στα υψηλά επίπεδα γαλακτικού οξέος στο αίμα. Με δεδομένο αυτό τον κίνδυνο, τα άτομα με νεφρική ανεπάρκεια, παθήσεις του συκωτιού και προβλήματα του κυκλοφορικού δεν πρέπει να παίρνουν μετφορμίνη. Πάντως, όπως συμβαίνει και με τις σουλφονυλουρίες, τα οφέλη μοιάζουν ναεξασθενούν λίγο με την πάροδο του χρόνου.
Σουλφονυλουρίες. Οι σουλφονυλουρίες, η παλιότερη κατηγορία αντιδιαβητικών φαρμάκων που λαμβάνονται από το στόμα, ενεργοποιούν και διεγείρουν το πάγκρεας έτσι ώστε να παράγει περισσότερη ινσουλίνη. Αυτές οι ουσίες, οι οποίες επίσης δεν κοστίζουν ακριβά, λαμβάνονται μία με δύο φορές τη μέρα. Τα περισσότερα άτομα ξεκινούν με μια χαμηλή δόση, η οποία αυξάνεται προοδευτικά. Οι σουλφονυλουρίες είναι λιγότερο αποτελεσματικές στους λεπτούς διαβητικούς, με ένα 10-20% αυτών να μην έχουν κανένα όφελος από τη λήψη τους. Επιπλέον, περίπου οι μισοί από αυτούς που έχουν κάποιο όφελος στην αρχή, διαπιστώνουν ότι η δραστικότητα αυτών των φαρμάκων εξασθενεί κατά την πρώτη πενταετία.
Οι παρενέργειες αυτών των φαρμάκων είναι ένας βασικός παρά γοντας. Ένας κίνδυνος μπορεί να είναι η υπογλυκαιμία, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένα άτομα και σε όσους παίρνουν σουλφονυλουρίες παρατεταμένης δράσης, όπως η γλυβουρίδη/γλιβενκλαμίδη. Το αλκοόλ ή η παράλειψη ενός γεύματος μπορεί να προκαλέσουν κάποια αντίδραση. Επίσης, ορισμένα άτομα που καταναλώνουν αλκοόλ, ενώ λαμβάνουν σουλφονυλουρίες, μπορεί να έχουν κοκκίνισμα στο πρόσωπο και ναυτία, στομαχικούς πόνους και ταχυπαλμία. Μια άλλη παρενέργεια για όσους παίρνουν σουλφονυλουρίες μπορεί να είναι η αύξηση του βάρους.
Τα άτομα με αλλεργία στα φάρμακα σουλφωνίου δεν πρέπει να παίρνουν σουλφονυλουρίες. Επίσης, ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι συγκεκριμένες σουλφονυλουρίες ίσως να σχετίζονται με τις καρδιαγγειακές παθήσεις. Εξαιτίας αυτών των παρενεργειών, οι σουλφονυλουρίες αποτελούν τη δεύτερη επιλογή μετά τη μετφορμίνη στις περισσότερες περιπτώσεις.
Θειαζολιδινεδιόνες. Οι θειαζολιδινεδιόνες (TZD), γνωστές και ως γβιταζόνες, μειώνουν την έλλειψη ανταπόκρισης στην ινσουλίνη και είναι πιο δραστικές σε συνδυασμό με άλλα αντιδιαβητικά φάρμακα. Αυξάνουν την ευαισθησία των μυών, του λίπους και του συκωτιού στην ινσουλίνη και αυξάνουν τη δυνατότητα της να απορροφά θρεπτικές ουσίες από το αίμα. Οι συνηθισμένες παρενέργειες είναι η αύξηση του βάρους και η κατακράτηση υγρών.
Ωστόσο, αυτά τα φάρμακα έχουν συσχετιστεί με διάφορα σοβαρά προβλήματα υγείας, με αποτέλεσμα η αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) και διεθνείς οργανισμοί ρύθμισης φαρμάκων να έχουν επιβάλει περιορισμούς στη χρήση τους. Όσοι παίρνουν αυτά τα φάρμακα πρέπει να γνωρίζουν ότι όλες οι TZD μπορούν να προκαλέσουν κατακράτηση υγρών και αύξηση βάρους, καθώς επίσης και να αυξήσουν τον κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας (μια παρενέργεια που οδήγησε το 2007 την FDA να ζητήσει από τους κατασκευαστές ροζιγλιταζόνης και πιογλιταζόνης να προσθέσουν ένα προειδοποιητικό «μαύρο κουτί» (ο ανώτατος βαθμός προειδοποίησης) στις συσκευασίες αυτών των φαρμάκων. Επιπλέον, αποδείχθηκε ότι αυτά τα δύο φάρμακα αυξάνουν τον κίνδυνο οστικής απώλειας και καταγμάτων, ιδιαίτερα στις γυναίκες.
Ακόμα, η ροζιγλιταζόνη μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο καρδιακού εμφράγματος και δεν συνιστάται πλέον ως νέα αγωγή – μόνο κάποιος που το έπαιρνε παλιά μπορεί να συνεχίσει να το παίρνει αλλά όχι ένας νέος ασθενής.
Αναστολείς της α-γλυκοσιδάσης. Οι αναστολείς της α-γλυκοσιδάσης παρεμποδίζουν τη δράση του πεπτικού ενζύμου που αποδομεί τους υδατάνθρακες σε μικρότερα σάκχαρα τα οποία απορροφούνται από τα έντερα. Καθώς το φάρμακο επιβραδύνει την πέψη και την απορρόφηση των υδατανθράκων, τα επίπεδα σακχάρου αυξάνονται πιο αργά, και παραγόμενη ινσουλίνη έχει χρόνο για να δράσει πιο αποτελεσματικά. Η ακαρβόζη είναι το πρώτο εγκεκριμένο φάρμακο τέτοιου τύπου. Μπορείτε επίσης να πάρετε μιγλιτόλη.
Αν και λιγότερο δραστικά από άλλα φάρμακα για τον διαβήτη αυτά τα φάρμακα είναι χρήσιμα για τον περιορισμό των ξαφνικών αυξήσεων της γλυκόζης στο αίμα που συμβαίνουν μετά τα γεύματα Η ακαρβόζη και η μιγλιτόλη δεν απορροφούνται στην κυκλοφορία του αίματος και είναι πολύ ασφαλείς. Ωστόσο, συχνά προκαλούν επώδυνο μετεωρισμό και διάρροια. Αυτές οι παρενέργειες συνήθως μειώνονται με τον καιρό και μπορούν να απαλυνθούν με την αργή αύξηση της δόσης.
Γλινίδες. Όπως και οι σουλφονυλουρίες, η ρεπαγλινίδη και η νατεγλινίδη ενεργοποιούν την έκκριση ινσουλίνης στο πάγκρεας. Επειδή όμως έχουν πολύ γρήγορη δράση και μικρότερη διάρκεια από τις σουλφονυλουρίες, πρέπει να λαμβάνονται πριν από κάθε γεύμα. Λόγω της σύντομης δράσης τους, μειώνουν τις πιθανότητες υπογλυκαιμίας και είναι πιο ασφαλείς για τους ηλικιωμένους.
Η ρεπαγλινίδη, που συνήθως είναι πιο αποτελεσματική στη μείωση του επιπέδου σακχάρου στο αίμα σε σχέση με τη νατεγλινίδη, είναι επίσης ασφαλής για άτομα με μειωμένη νεφρική λειτουργία. Παρ’ όλα αυτά, δεν είναι απόλυτα σαφές αν οι μικρές διαφορές ανάμεσα σε αυτά τα φάρμακα και στις σουλφονυλουρίες, οι οποίες είναι πολύ πιο οικονομικές, αξίζουν την πρόσθετη δαπάνη, εκτός ίσως στην περίπτωση των ατόμων με νεφρική ανεπάρκεια.
Αναστολείς DPP-IV. Μία από τις νέες κατηγορίες αντιδιαβητικών φαρμάκων που λαμβάνονται από το στόμα είναι οι αναστολείς DPP-4, μεταξύ των οποίων η σιταγλιπτίνη, η σαξαγλιπτίνη και η λιναγλιπτίνη. Αυτά τα φάρμακα παρεμποδίζουν τη δράση του ενζύμου DPP-4, το οποίο αποδομεί τη GLP-1, μια ουσία που σχηματίζεται στα έντερα και ενεργοποιεί την παραγωγή ινσουλίνης. Έτσι, παρατείνει τη δράση της GLP-1 και βοηθά τον οργανισμό να ελέγξει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα, αλλά τα γενικότερα οφέλη είναι μικρά.
Οι πιο συνηθισμένες παρενέργειες αυτών των ουσιών είναι η ρινική συμφόρηση ή η παραγωγή βλέννας, ο πονόλαιμος και η διάρροια. Οι παρενέργειες της λιναγλιπτίνης είναι πονοκέφαλοι και πόνοι στις αρθρώσεις. Αυτά τα φάρμακα θεωρούνται «ουδέτερα ως προς το βάρος», δηλαδή δεν προκαλούν ούτε αύξηση ούτε απώλεια βάρους. Γενικά, εξαιτίας του μικρού οφέλους, της περιορισμένης εμπειρίας σχετικά με τη μακροπρόθεσμη ασφάλεια και του υψηλού κόστους τους, η ADA δεν συνιστά αυτό τον τύπο φαρμάκων ως συνηθισμένη αγωγή για τον διαβήτη.
Αλλες επιλογές. Άλλα δύο νέα εγκεκριμένα φάρμακα για τον διαβήτη είναι η βρωμοκρυπτίνη και η κολεσεβαλάμη. Η βρωμοκρυπτίνη, που χρησιμοποιούνταν αρχικά για την καταπολέμηση σπάνιων όγκων της υπόφυσης, έχει εγκριθεί (με τροποποιημένη δομή) ως φάρμακο για την αντιμετώπιση του διαβήτη. Μειώνει ελαφρά την HbAlc, αλλά έχει συχνές παρενέργειες (ιδιαίτερα ναυτία και εμετό), με αποτέλεσμα να περιοριστεί η χρήση της. Η κολεσεβαλάμη είναι ένα φάρμακο που χορηγείται για την μείωση της χοληστερόλης, αλλά μειώνει επίσης τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα.
