Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση και εξέλιξη των επιπλοκών του σακχαρώδη διαβήτη, τόσο των μικροαγγειακών (ιδιαίτερα της νεφροπάθειας), όσο και των καρδιοαγγειακών.
Η διάγνωση της υπέρτασης στα άτομα με διαβήτη τίθεται όταν η συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) είναι ≥140 mm Hg ή/και η διαστολική αρτηριακή πίεση (ΔΑΠ) είναι ≥85 mm Hg, υπό την προϋπόθεση ότι το εύρημα θα επιβεβαιωθεί με μια δεύτερη μέτρηση άλλη ημέρα
Η μείωση της αρτηριακής πίεσης συνδυάζεται με μείωση της επίπτωσης και επιβράδυνση της εξέλιξης της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας, αλλά και μείωση της καρδιοαγγειακής νοσηρότητας και της θνητότητας .
Στόχος της θεραπείας της αρτηριακής υπέρτασης είναι:
- Συστολική αρτηριακή πίεση <140 mm Hg. Ίσως σε νεότερα άτομα κατάλληλος στόχος για τη συστολική αρτηριακή πίεση είναι <130 mm Hg με την προϋπόθεση ότι επιτυγχάνεται χωρίς ιδιαίτερη επιβάρυνση.
- Διαστολική αρτηριακή πίεση <85 mm Hg. Ίσως σε νεότερα άτομα κατάλληλος στόχος για τη διαστολική αρτηριακή πίεση είναι <80 mmHg με την προϋπόθεση ότι επιτυγχάνεται χωρίς ιδιαίτερη επιβάρυνση.
Θεραπεία της υπέρτασης
Η θεραπευτική αγωγή πρέπει να αρχίζει αμέσως μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης της υπέρτασης. Απαιτείται συνδυασμός υγιεινοδιαιτητικής και φαρμακευτικής αγωγής.
Υγιεινοδιαιτητική αγωγή
Εκτός από τις υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες που αφορούν όλους τους διαβητικούς, τονίζεται ιδιαίτερα η αξία των κάτωθι:
Απώλεια βάρους. Υπολογίζεται ότι κάθε 1 kg απώλειας σωματικού βάρους, ανεξαρτήτως της πρόσληψης νατρίου, μειώνει τη μέση αρτηριακή πίεση κατά περίπου 5 mm Hg.
Μείωση της ημερήσιας πρόσληψης νατρίου τουλάχιστον σε ποσά <1.5 g, που αντιστοιχεί σε περίπου 3.5 g χλωριούχου νατρίου. Για κάθε μείωση της πρόσληψης χλωριούχου νατρίου κατά 1 g την ημέρα μπορεί να επιτευχθεί μείωση της συστολικής πίεσης κατά 4 mm Hg και της διαστολικής πίεσης κατά 2 mm Hg.
Άσκηση. Συνιστάται μέτριας έντασης σωματική άσκηση π.χ. ταχύ βάδισμα 30-45 λεπτά τουλάχιστον 4 φορές την εβδομάδα
Διακοπή του καπνίσματος
Περιορισμός στη χρήση οινοπνεύματος σε 20 g/ημέρα για τους άνδρες και 10 g/ημέρα για τις γυναίκες
Αναπροσαρμογή του διαιτολογίου για τον διαβήτη με αύξηση των λαχανικών και των φρούτων, ιδιαίτερα των πλούσιων σε κάλιο, μέσα όμως στα πλαίσια των επιτρεπόμενων θερμίδων.
Φάρμακα
Όλες οι κατηγορίες των αντιυπερτασικών φαρμάκων έχουν θέση στην αντιμετώπιση του διαβητικού ασθενούς.
Πρώτη επιλογή είναι ένας αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου (αΜΕΑ) ή ένας αποκλειστής των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (αΑΤ1), ιδίως παρουσία λευκωματινουρίας.
Η έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής μπορεί να γίνει και με συνδυασμό ενός αΜΕΑ (ή αΑΤ1) με κάποιο άλλο αντιυπερτασικό φάρμακο Δεν συνιστάται η συγχορήγηση αΜΕΑ, αΑΤ1 ή αναστολέων της ρενίνης.
Τα διουρητικά, θειαζίδες, ινδαπαμίδη και χλωροθαλιδόνη, χορηγούνται, σε σχετικά μικρές δόσεις και υπό την προϋπόθεση ότι η σπειραματική διήθηση (estimated-Glomerular Filtration Rate – eGFR), όπως υπολογίζεται με τους τύπους, MDRD ή CKD-EPI, είναι >30 ml/λεπτό/1.73 m2 επιφανείας σώματος.
Εάν το eGFR είναι κάτω από 30 ml/λεπτό/1.73 m2 επιφανείας σώματος ή η τιμή της κρεατινίνης >1.5 mg/dL συνιστάται η χορήγηση διουρητικού της αγκύλης δύο φορές την ημέρα.
Ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν, σε περίπτωση χορήγησης 2 ή περισ σοτέρων φαρμάκων, το ένα δύναται να χορηγείται το βράδυ
Οι αποκλειστές των β-αδρενεργικών υποδοχέων αποτελούν απαραίτητη συνιστώσα της αντιυπερτασικής αγωγής σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, ιδιαίτερα για τα δύο πρώτα έτη μετά το έμφραγμα.
Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη συγχορήγησή τους με μη διυδροπυριδινικούς ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου λόγω κινδύνου κολποκοιλιακού αποκλεισμού.
Το θεραπευτικό σχήμα πρέπει να αναπροσαρμόζεται αποβλέποντας απα-ραιτήτως στην επίτευξη και διατήρηση του θεραπευτικού στόχου. Προς τούτο, στις περισσότερες περιπτώσεις, απαιτείται η χρήση δύο ή περισσοτέρων φαρμάκων στις μέγιστες δόσεις.
Παρακολούθηση
Πέρα της μέτρησης της αρτηριακής πίεσης σε κάθε επίσκεψη στο ιατρείο, συνιστάται και η παρακολούθηση της πίεσης στο σπίτι με ορθή τεχνική και αξιόπιστο πιεσόμετρο.
Η 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης χρειάζεται μόνο για τη διευκρίνιση αμφιβολιών περί τη διάγνωση και περί την καθ’ όλο το 24ωρο ρύθμιση της υπέρτασης.
Κατά τη χορήγηση αΜΕΑ ή αΑΤ1 συνιστάται παρακολούθηση του καλίου και της κρεατινίνης. Εάν η αύξηση της κρεατινίνης μέσα στις επόμενες 6-8 εβδομάδες υπερβεί το 30% της αρχικής της τιμής ή/και το κάλιο αυξηθεί πάνω από 5.5 mEq/L, συνιστάται επανεκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας του ασθενούς, διερεύνηση για τυχόν ύπαρξη στένωσης νεφρικής αρτηρίας και αντικατάσταση του αΜΕΑ ή του αΑΤ1 με αντιυπερτασικό άλλης κατηγορίας.
Επί χορήγησης διουρητικού συνιστάται ο συχνός έλεγχος νατρίου και καλίου.
Επί υπονατριαιμίας διακόπτεται το διουρητικό.
Επί υποκαλιαιμίας μπορεί να χορηγηθούν καλιοσυντηρητικά (αμιλορίδη, σπιρονολακτόνη).
Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.
