Η αντιμετώπιση της διαβητικής κετοξέωσης στα παιδιά είναι διαφορετική από εκείνη των ενηλίκων και καλό είναι να γίνεται σε εξειδικευμένες μονάδες.
Παρακάτω γίνεται αναφορά στις διαφορές σε σχέση με την αντιμετώπιση της διαβητικής κετοξέωσης στους ενηλίκους.
Εκτίμηση αφυδάτωσης
Έχει σημασία το ακριβές βάρος σώματος του παιδιού. Η κλινική εκτίμηση της αφυδάτωσης έχει υποκειμενικό χαρακτήρα και συχνά είναι ανακριβής. Πρέπει να επαναξιολογείται στην πορεία της θεραπείας. Στη μέτρια διαβητική κετοξέωση μπορεί να υπολογισθεί αφυδάτωση 5-7% και στη σοβαρή διαβητική κετοξέωση αφυδάτωση 7-10%.
Η παρουσία περισσότερων από τα ακόλουθα σημεία σχετίζεται με μεγαλύτερο βαθμό αφυδάτωσης:
- 5% τουλάχιστον: χρόνος επαναπλήρωσης τριχοειδών >1.5-2 δευτερόλεπτα, μειωμένη σπαργή δέρματος, υπέρπνοια.
- >5%: ξηροί βλεννογόνοι, εισέχοντες οφθαλμοί, μειωμένα δάκρυα, ασθενής σφυγμός, κρύα άκρα.
- >10%: ασθενής ή αψηλάφητος σφυγμός, υπόταση, ολιγουρία.
Υπολογισμός των ημερήσιων αναγκών νερού (τύπος Holliday-Segar)
- Βάρος ≤ 10 kg: 100 ml/kg/24ωρο.
- Βάρος 11-20 kg: 1.000 ml+ 50 ml/kg/24ωρο.
- Βάρος > 20 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg/24ωρο.
- λήψη εργαστηριακών και η παρακολούθηση είναι ανάλογη εκείνης των ενηλίκων.
Χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών
Στις σπάνιες περιπτώσεις παιδιών με διαβητική κετοξέωση που παρουσιάζουν εικόνα σοκ:
- NaCl 0.9 % ή Ringer’s lactate: 20 ml/kg σε γρήγορη έγχυση ανάλογα τη βαρύτητα (15 min-1h).
- Χορήγηση οξυγόνου με μάσκα. Τοποθέτηση Levin επί διαταραχών συνειδήσεως.
Σε περιπτώσεις με σημαντική μείωση του ενδαγγειακού όγκου αλλά χωρίς εικόνα shock:
- NaCl 0.9%: 10 ml/kg/ώρα για 1-2 ώρες ανάλογα με την κατάσταση της περιφερικής κυκλοφορίας.
Μετά την έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου:
- NaCl 0.9% τουλάχιστον για 4-6 ώρες και στη συνέχεια NaCl 0.45%.
- Προσθήκη διαλύματος γλυκόζης 5% όταν η γλυκόζη αίματος μειωθεί στα επίπεδα 250-300 mg/dL (NaCl 0.9%/DW 5% ή NaCl 0.45%/DW 5%).
- Η απόφαση αλλαγής των χορηγούμενων υγρών από ισότονα σε υπότονα εξαρτάται από την κατάσταση ενυδάτωσης του ασθενούς, το νάτριο αίματος και την ωσμωτικότητα.
Χορήγηση με ομοιόμορφο ρυθμό των υπολογισθέντων υγρών μετά την έκ-πτυξη του ενδαγγειακού χώρου:
- Διόρθωση του ελλείμματος σε 48 ώρες, δηλαδή κατά το πρώτο 24ωρο χορηγείται το 50% του ελλείμματος, οι ημερήσιες ανάγκες και οι τυχόν συνεχιζόμενες απώλειες. Οι απώλειες από τα ούρα συνήθως δεν υπολογίζονται στα χορηγούμενα υγρά
- Η διόρθωση του ελλείμματος μπορεί να γίνει σε 24-48 ώρες σε περιπτώσεις ήπιας/μέτριας διαβητικής κετοξέωσης.
- Η χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων NaCl 0.9% μπορεί να προκαλέσει υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση και να καθυστερήσει τη διόρθωση της οξέωσης.
Χορήγηση ινσουλίνης
Δεν ενδείκνυται η ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης (bolus), διότι έχει συσχετισθεί με το εγκεφαλικό οίδημα.
Η χορήγηση της ινσουλίνης στάγδην iv αρχίζει 1-2 ώρες μετά την έναρξη της ενδοφλέβιας ενυδάτωσης, συνήθως μετά την αρχική έκπτυξη του ενδοαγγειακού όγκου
Συνήθως χορηγείται 0.05-0.1 μονάδα/kg/ώρα ενδοφλεβίως.
Διατήρηση αυτού του ρυθμού έγχυσης μέχρι τη διόρθωση της οξέωσης (pH >7.3 ή HCO3 >15 meq/L) και/η την αποκατάσταση του χάσματος ανιόντων.
Προσθήκη στα χορηγούμενα υγρά διαλύματος γλυκόζης 5% όταν η γλυκό-ζη αίματος μειωθεί στα επίπεδα 250-300 mg/dL.
Σε περιπτώσεις ταχείας μείωσης της γλυκόζης αίματος (>100 mg/dL/ώρα και μετά την αρχική έκπτυξη του ενδοαγγειακού χώρου), εμπλουτίζεται το χορηγούμενο διάλυμα ηλεκτρολυτών με διάλυμα γλυκόζης 5%, ή και 10% χωρίς μείωση της δόσης της ινσουλίνης, για τη διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης. Η προσθήκη διαλύματος γλυκόζης γίνεται όταν υπάρχει ταχεία μείωση της γλυκόζης αίματος ακόμα και όταν το σάκχαρο είναι >300 mg/dL για να αποφευχθούν οι απότομες αλλαγές στην ωσμωτικότητα.
Μειώνεται ο ρυθμός έγχυσης της ινσουλίνης μέχρι 0.05 μονάδα/kg/ώρα σε περιπτώσεις ταχείας μείωσης της γλυκόζης αίματος, εφ’ όσον υπάρχει βαθμιαία βελτίωση της οξέωσης. Σε περιπτώσεις κατά τις οποίες ο ρυθμός έγχυσης ινσουλίνης ξεκινήσει από δόση 0.05 μονάδες/kg/ώρα μπορεί η μείωση να φθάσει και τις 0.03 μονάδες/kg/ώρα
Σε περιπτώσεις που δεν είναι εφικτή η ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης, η υποδόρια χορήγηση διαλυτής ινσουλίνης ή αναλόγων ταχείας δράσεως είναι εξ ίσου αποτελασματική, εφ’ όσον η περιφερική κυκλοφορία δεν είναι επηρεασμένη.
- Αρχική δόση: 0.3 μονάδες/kg ΥΔ. Μετά 1 ώρα, χορήγηση αναλόγου ινσουλίνης 0.1 μονάδες/kg/L ώρα ή 0.15-0.2 μονάδες/kg/2 ώρες.
- Η γλυκόζη αίματος θα πρέπει να διατηρείται στα επίπεδα των 200 mg/dL περίπου μέχρι να διορθωθεί η οξέωση. Σε ταχεία πτώση της γλυκό-ζης πριν από τη διόρθωση της οξέωσης, χορήγηση διαλύματος γλυκόζης 5% και συνέχιση της ίδιας δοσολογίας ινσουλίνης.
Χορήγηση καλίου
Η χορήγηση καλίου είναι απαραίτητη ανεξάρτητα από τη συγκέντρωση του καλίου στο αίμα
Σε περιπτώσεις υποκαλιαιμίας κατά τον αρχικό εργαστηριακό έλεγχο, η χορήγηση καλίου πρέπει να αρχίζει άμεσα πριν από τη χορήγηση ινσουλίνης, κατά την έκπτυξη του ενδοαγγειακού όγκου. Χορήγηση 20 meq/L χορηγούμενων υγρών.
Σε περιπτώσεις φυσιολογικού καλίου αίματος κατά τον αρχικό έλεγχο, η χορήγηση καλίου αρχίζει μετά την έκπτυξη του ενδοαγγειακού όγκου ταυτόχρονα με τη χορήγηση ινσουλίνης.
Μέγιστος ρυθμός έγχυσης καλίου: 0.5 mEq/kg/h (amp 13.9 mEq/10 ml).
Σε περιπτώσεις υπερκαλιαιμίας η χορήγηση καλίου αναβάλλεται μέχρι να βεβαιωθεί η διούρηση
Εάν η υποκαλιαιμία επιμένει παρά το μέγιστο ρυθμό χορήγησης καλίου μπορεί να μειωθεί ο ρυθμός έγχυσης της ινσουλίνης.
Αντιμετώπιση της οξέωσης – Χορήγηση διττανθρακικών;
Δεν έχει αποδειχθεί όφελος από τη χορήγηση διττανθρακικών. Αντίθετα, μπορεί να προκληθεί παράδοξη οξέωση του ΚΝΣ, υποκαλιαιμία, αύξηση της ωσμωτικότητας του αίματος και θεωρείται παράγοντας κινδύνου εγκεφαλικού οιδήματος.
Η προσεκτική χορήγηση διττανθρακικών συνιστάται μόνο επί απειλητικής για τη ζωή υπερκαλιαιμίας.
Χορήγηση υγρών από το στόμα καθώς και η μετάβαση στην υποδόρια ινσουλινοθεραπεία
Αρχίζουν όταν υπάρχει σημαντική κλινική βελτίωση.
Εγκεφαλικό οίδημα
Είναι η σοβαρότερη επιπλοκή της διαβητικής κετοξέωσης με συχνότητα 0.5-0.9% και θνησιμότητα 21-24%. Η συχνότερη εκδήλωσή του έχει παρατηρηθεί 4-12 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας. Στους παράγοντες κινδύνου ανήκουν η μικρή ηλικία, ο πρωτοδιαγνωσθείς διαβήτης, η μεγάλη διάρκεια των συμπτωμάτων και βαριά διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας, αλλά και παράγοντες σχετιζόμενοι με τη θεραπεία (χορήγηση διττανθρακικών, χορήγηση ινσουλίνης από την πρώτη ώρα της ενυδάτωσης, χορήγηση μεγάλης ποσότητας υγρών τις 4 πρώτες ώρες). Στα προειδοποιητικά σημεία ανήκουν η κεφαλαλγία, η επιδείνωση της νευρολογικής εικόνας, η μείωση της καρδιακής συχνότητας, η αύξηση της αρτηριακής πίεσης και η μείωση του κορεσμού οξυγόνου.
Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.
