Ουρική αρθρίτιδα: Συμπτώματα, αιτίες και θεραπεία

Η ουρική αρθρίτιδα είναι μια φλεγμονώδης πάθηση των αρθρώσεων που προσβάλλει πολύ πιο συχνά τους άνδρες από ό,τι τις γυναίκες (σε αναλογία 5:1). Εμφανίζει τη μεγαλύτερη συχνότητά της μετά τα 50 έτη. Η κληρονομικότητα θεωρείται πως ευθύνεται για το 33% των περιπτώσεων στους άνδρες και για το 20% των περιπτώσεων στις γυναίκες.

Η διατροφή διαδραματίζει επίσης σημαντικό ρόλο τόσο ως αιτία της ουρικής αρθρίτιδας όσο και στη μείωση των συμπτωμάτων καθώς ορισμένες τροφές ανεβάζουν το ουρικό οξύ το οποίο σχετίζεται με την ουρική αρθρίτιδα. Μια διατροφή με μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ, ορισμένων ψαριών, εντοσθίων ζώων και φρουκτόζης μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα γιατί ανεβαίνει το ουρικό οξύ στο αίμα.

Τα άτομα που έχουν ουρική αρθρίτιδα μπορεί επίσης να έχουν αυξήσει τη χοληστερόλη, αυξημένα τριγλυκερίδια, υψηλή αρτηριακή πίεση και χαμηλή ανοχή στη γλυκόζη. Επιπλέον, περίπου οι μισοί από τους πάσχοντες είναι υπέρβαροι.

Η υψηλότερη συχνότητα της πάθησης στον κόσμο παρατηρείται στην Ταϊβάν. Στην Ελλάδα, ο επιπολασμός, δηλαδή η συχνότητα, της ουρικής αρθρίτιδας βρέθηκε στο επίπεδο του 4,7‰ των ενηλίκων σε πανελλήνια επιδημιολογική έρευνα για τις ρευματικές παθήσεις που πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογικών Ερευνών.

Ποιες είναι οι αιτίες και πώς αναπτύσσεται η ουρική αρθρίτιδα;

Οι φυσιολογικές τιμές του ουρικού οξέος στο αίμα είναι συνήθως 3,4-7,2 mg/dL για τους άνδρες και 2,4-6,1 mg/dL για τις γυναίκες. Τα επίπεδα αυξάνονται με την ηλικία.

Η ουρική αρθρίτιδα οφείλεται στο σχηματισμό στην επιφάνεια του αρθρικού χόνδρου και στην απελευθέρωση μέσα στις αρθρώσεις με τη μορφή κρυστάλλων του ουρικού μονονατρίου.

Στο αίμα, το ουρικό οξύ κατά 98% κυκλοφορεί με τη μορφή του ουρικού μονονατρίου. Σε pH 7,4 (αυτό το pH έχουν το αίµα και τα περισσότερα υγρά του σώµατος, πλην κυρίως των ούρων) υπερτερεί το ουρικό ανιόν σε σχέση 50:1 έναντι του ουρικού οξέος.

Το πρόβλημα με το ουρικό µονονάτριο είναι ότι έχει πολύ µικρή διαλυτότητα στα υγρά όταν η συγκέντρωσή του ξεπερνά τα 6,8 mg/dL. Πέρα από αυτό το όριο θεωρείται πως υπάρχει υπερουριχαιμία διότι οι κρύσταλλοι του ουρικού µονονατρίου εναποτίθενται στις αρθρώσεις, το ανοσοποιητικό σύστημα αντιδρά προκαλώντας φλεγμονή και εμφανίζεται με τη μορφή του πόνου η ουρική αρθρίτιδα, κυρίως στο μεγάλο δάκτυλο του ποδιού (ποδάγρα).

Η υπερουριχαιμία οφείλεται είτε σε αυξημένη παραγωγή ουρικού οξέος είτε σε μειωμένη αποβολή από τους νεφρούς είτε σε συνδυασμό αυτών των δύο. Στο 85-90% των ασθενών το πρόβλημα είναι η μειωμένη αποβολή του ουρικού οξέος και στο 10-15% το πρόβλημα είναι η υπερπαραγωγή ουρικού οξέος. Μέχρι την εμφάνιση του πρώτου επεισοδίου οξείας ουρικής αρθρίτιδας συνήθως προηγείται μια μακρά περίοδος υπερουριχαιμίας χωρίς συμπτώματα.

Τι είναι η ασυμπτωματική υπερουριχαιμία;

Η υπερουριχαιμία είναι πολύ συχνή στο γενικό πληθυσμό. Ωστόσο στη συντριπτική τους πλειοψηφία τα άτομα με υπερουριχαιμία δεν παρουσιάζουν συμπτώματα ουρικής αρθρίτιδας. Τουλάχιστον το 5% των ενηλίκων ανδρών έχει υπερουριχαιµία αλλά αυτό από μόνο του δεν συνιστά νόσο διότι δεν εμφανίζονται πάντα παθολογικά συμπτώματα. Έχει υπολογιστεί ότι μόνο 10-15% των ατόμων με συνεχή και μεγάλη υπερουριχαιμία παρουσιάζουν τελικά ουρική αρθρίτιδα μετά από παρέλευση ακόμη και δεκαετιών.

Είναι άγνωστο γιατί από το σύνολο των ατόμων με υψηλό ουρικό οξύ στο αίμα μόνο ένα σχετικά μικρό ποσοστό εμφανίζει οξεία ουρική αρθρίτιδα. Είναι, ωστόσο, γνωστό ότι ορισμένοι παράγοντες ευνοούν την προσβολή οξείας ουρικής αρθρίτιδας. Όταν το ουρικό οξύ ξεπεράσει τα 7 mg/dL επέρχεται κορεσμός με αποτέλεσμα την καθίζηση ή την απελευθέρωση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου μέσα στην άρθρωση. Αυτές οι αποθέσεις, που ονομάζονται τόφοι, συνήθως συνδέονται με χρόνια φλεγμονή. Μια κλασσική θέση ενός τόφου είναι η έλικα του αυτιού. Οι τόφοι ανιχνεύονται κλινικά 10 περίπου χρόνια μετά την πρώτη προσβολή της οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Ένας παράγοντας που πυροδοτεί την ουρική αρθρίτιδα είναι η απότομη αύξηση ή μείωση των επιπέδων του ουρικού οξέος στο αρθρικό υγρό. Τέτοια ταχεία μεταβολή στα επίπεδα του ουρικού οξέος προκαλείται:

• από επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς μιας άρθρωσης
• από μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ
• από βαριά γεύματα πλούσια σε πουρίνες
• από φάρμακα

Οι επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί σε μια άρθρωση, όπως π.χ. στην άρθρωση της βάσης του μεγάλου δακτύλου του ποδιού από παρατεταμένο βάδισμα, μπορεί να μην προκαλούν πόνο κατά τη διάρκεια του βαδίσματος αλλά αύξηση του αρθρικού υγρού μέσα στην άρθρωση. Κατά τη διάρκεια της νυχτερινής ανάπαυσης θα υπάρξει σχετικά ταχεία έξοδος ελεύθερου νερού από την άρθρωση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την απότομη αύξηση των επιπέδων του ουρικού οξέος μέσα στην άρθρωση, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει στην καθίζηση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου και στην εκδήλωση οξείας ουρικής αρθρίτιδας. Αυτός ο μηχανισμός μπορεί να ερμηνεύσει το γιατί οι προσβολές της ουρικής αρθρίτιδας συμβαίνουν συχνά τη νύχτα και μάλιστα στην άρθρωση της βάσης του μεγάλου δακτύλου του ποδιού.

Η μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ καθώς και τα πλούσια σε ζωικές πουρίνες βαριά γεύματα αυξάνουν απότομα την παραγωγή ουρικού οξέος και μπορεί να οδηγήσουν σε προσβολή οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Διάφορα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν επίσης επεισόδια οξείας ουρικής αρθρίτιδας είτε επειδή αυξάνουν απότομα τα επίπεδα του ουρικού οξέος (π.χ. ορισμένα διουρητικά φάρμακα, η κυκλοσπορίνη ή μικρές δόσεις ασπιρίνης) είτε επειδή τα μειώνουν απότομα (π.χ. η αλλοπουρινόλη κατά την έναρξη της χορήγησής της).  

Οξεία ουρική αρθρίτιδα

Το πρώτο επεισόδιο οξείας ουρικής αρθρίτιδας εντοπίζεται συνήθως στην άρθρωση της βάσης του μεγάλου δακτύλου του ποδιού γι’ αυτό η νόσος είναι γνωστή και ως ποδάγρα (από το πους + άγρα = παγίδα για τα πόδια). Αρθρώσεις που προσβάλλονται επίσης συχνά είναι των ποδιών και των γονάτων, ενώ λιγότερο συχνά προσβάλλονται οι καρποί, οι αγκώνες και οι αρθρώσεις των χεριών.

Τα κύρια συμπτώματα της οξείας ουρικής αρθρίτιδας, δηλαδή της φλεγμονής στην άρθρωση, που οφείλεται σε κρυστάλλους ουρικού μονονατρίου είναι:

• Πόνος. Η ένταση του πόνου ποικίλλει από ελαφρά μέχρι πολύ έντονη. Κατά κανόνα ο πόνος είναι οξύς και έντονος. Ο ασθενής αναφέρει συχνά ότι δυσκολεύεται ή δεν μπορεί καθόλου να περπατήσει ή ότι δεν αντέχει το βάρος των κλινοσκεπασμάτων.
• Διόγκωση της άρθρωσης
• Ερυθρότητα
• Θερμότητα
• Έντονη ευαισθησία

Ένα επεισόδιο οξείας ουρικής αρθρίτιδας υποχωρεί συνήθως, ακόμη και χωρίς θεραπεία, μέσα σε μία ή δύο εβδομάδες, για να εμφανιστεί και πάλι μετά από παρέλευση εβδομάδων, μηνών ή και ετών.

Σε περιπτώσεις που δεν χορηγηθεί θεραπεία, η φυσική πορεία της ουρικής αρθρίτιδας ποικίλλει από επεισόδια ελαφρού πόνου, που υποχωρούν μέσα σε μερικές ώρες (“ελάσσονες προσβολές”), μέχρι επαναλαμβανόμενα επεισόδια οξείας αρθρίτιδας που διαρκούν 1-2 εβδομάδες.

Στις αρχικές φάσεις της οξείας ουρικής αρθρίτιδας τα επεισόδια οξείας αρθρίτιδας είναι αραιά και τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των προσβολών μερικές φορές διαρκούν χρόνια. Με την πάροδο όμως του χρόνου οι προσβολές γίνονται συχνότερες, πιο παρατεταμένες και αφορούν περισσότερες αρθρώσεις.

Χρόνια ουρική αρθρίτιδα

Καθώς ο καιρός περνάει, αν δεν εφαρμοστεί η κατάλληλη θεραπεία, η νόσος εξελίσσεται στη χρόνια μορφή της, δηλαδή στη χρόνια ουρική αρθρίτιδα. Αυτή η μορφή εγκαθίσταται συνήθως μετά από 10 ή περισσότερα χρόνια υποτροπιάζουσας ουρικής αρθρίτιδας και αφορά πολλές αρθρώσεις.

Η μετάβαση από την οξεία υποτροπιάζουσα ουρική αρθρίτιδα στη χρόνια ουρική αρθρίτιδα συμβαίνει όταν τα χρονικά διαστήματα ανάμεσα στις κρίσεις δεν είναι πια ελεύθερα πόνου. Οι αρθρώσεις που έχουν προσβληθεί είναι μόνιμα επώδυνες και διογκωμένες, αν και τα συμπτώματα είναι λιγότερο έντονα από ό,τι στις κρίσεις οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Αν ο ασθενής παραμένει ακόμη χωρίς χορήγηση κατάλληλης θεραπείας, προσβολές οξείας αρθρίτιδας και μάλιστα αρκετά συχνά εξακολουθούν να συμβαίνουν και στη χρόνια ουρική αρθρίτιδα. Η ένταση του χρόνιου πόνου αυξάνεται όσο περνούν τα χρόνια και όσο δεν εφαρμόζεται κατάλληλη θεραπεία.

Θεραπεία

Από θεραπευτικής πλευράς είναι απολύτως δυνατή η αποτελεσματική αντιμετώπιση της οξείας ουρικής αρθρίτιδας με την χορήγηση:

• Κολχικίνης ή
• Μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους φαρμάκου  ή
• Γλυκοκορτικοειδούς (κορτιζόνης)

Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις ασθενών και κάτω από συγκεκριμένες προϋποθέσεις και ενδείξεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί κανακινουμάμπη η οποία εξουδετερώνει την ιντερλευκίνη-1β η οποία παίζει πρωτεύοντα ρόλο στους φλεγμονώδεις μηχανισμούς που προκαλούνται από τους κρυστάλλους του ουρικού μονονατρίου. Η χορήγηση κανακινουμάμπης ενδείκνυται σε ασθενείς με τρεις τουλάχιστον κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας μέσα σε 12 μήνες και:

• δεν ανταποκρίνονται σε κανένα από τα παραπάνω φάρμακα ή
• αντενδείκνυται η χρησιμοποίηση των φαρμάκων αυτών ή
• τα φάρμακα αυτά προκαλούν μη ανεκτές ανεπιθύμητες ενέργειες σε αυτούς τους ασθενείς

Υπάρχει πρόληψη για την ουρική αρθρίτιδα;

Η εφαρμογή γενικών προληπτικών μέτρων μπορεί να μειώσει τα επίπεδα του ουρικού οξέος στο αίμα καθώς και τη συχνότητα των οξειών προσβολών και έτσι για πολλούς ασθενείς να μην υπάρχει ανάγκη εφαρμογής φαρμακευτικής αγωγής για αρκετά χρόνια. Τα γενικά προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν:

• Λήψη επαρκούς ποσότητας υγρών σε καθημερινή βάση. Η σπουδαιότερη καθημερινή συμβουλή για την αντιμετώπιση της νόσου είναι η άφθονη κατανάλωση νερού. Μετά από επαρκή ενυδάτωση, μειώνεται το ουρικό οξύ τις επόμενες δύο μέρες. Αποφυγή τροφών με μεγάλη περιεκτικότητα σε πουρίνες, όπως π.χ. εντόσθια, ζωμός κρέατος, μύδια, στρείδια, αυγοτάραχο, σαρδέλες, ρέγγα κ.ά. Δείτε εδώ το είδος της διατροφής που σχετίζεται με τα συμπτώματα της πάθησης.
• Απώλεια βάρους.
• Αποφυγή αλκοολούχων ποτών.
• Αποφυγή επαναλαμβανόμενων μικροτραυματισμών κατά τη διάρκεια ασκήσεων ή επαγγελματικών δραστηριοτήτων.
• Εφόσον είναι δυνατό, διακοπή και αντικατάσταση ορισμένων φαρμάκων που αυξάνουν το ουρικό οξύ του αίματος.

Όταν η συχνότητα των κρίσεων οξείας ουρικής αρθρίτιδας είναι σχετικά μεγάλη, τότε για την πρόληψη τόσο μελλοντικών επεισοδίων οξείας ουρικής αρθρίτιδας όσο και της χρόνιας ουρικής αρθρίτιδας ο γιατρός μπορεί να προσθέσει στα γενικά προληπτικά μέτρα και αγωγή με φάρμακα, όπως: κολχικίνη, φάρμακα που μειώνουν την παραγωγή ουρικού οξέος (Αλλοπουρινόλη, Φεμπουξοστάτη), φάρμακα που αυξάνουν την αποβολή ουρικού οξέος από τους νεφρούς (Προβενεσίδη, Λεσινουράδη).

Τα άτομα που έχουν υπερουριχαιμία, δεν χρειάζεται να παίρνουν φάρμακα για τη μείωση του ουρικού οξέος, διότι ένα πολύ μικρό ποσοστό αυτών των ατόμων, που δεν υπερβαίνει το 15%, εμφανίζουν τελικά και μάλιστα μετά από πολλά χρόνια ουρική αρθρίτιδα.

Να σημειωθεί ότι σχεδόν το 90% των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα στις δυτικές χώρες πάσχει και από κάποιο άλλο νόσημα όπως υπέρταση, διαβήτης, μεταβολικό σύνδρομο, και χρόνια νεφροπάθεια. Να σημειωθεί ότι η άπνοια ύπνου που συνδέεται με την παχυσαρκία ανεβάζει το ουρικό οξύ.

Η διατροφή

Η ουρική αρθρίτιδα επηρεάζεται από τη διατροφή. Μάλιστα έχει τη φήμη μίας νόσου που προκαλείται από την υπερβολική κατανάλωση φαγητού και ποτού -τον 18ο αιώνα είχε χαρακτηριστεί ως η νόσος των βασιλιάδων.

Η κατανάλωση τροφών με πολλές πουρίνες – κρέατα, αντσούγιες, ρέγκες, σκουμπριά, σπαράγγια, μανιτάρια- η κατανάλωση αλκοόλ, η παχυσαρκία, η υψηλή χοληστερίνη ο διαβήτης και η λήψη συγκεκριμένων φαρμάκων (η λήψη ενός θειαζιδικού διουρητικού για την υπέρταση μπορεί να εμποδίζει την ικανότητα των νεφρών να αποβάλλουν το ουρικό οξύ από το σώμα). Πάντως μόνο το 30% των πουρινών που υπάρχουν στο σώμα μας προέρχεται από τη διατροφή, ενώ το 70% προέρχεται από την ενδογενή παραγωγή.

Τα τελευταία χρόνια έχει ενοχοποιηθεί η μεγάλη κατανάλωση ζάχαρης και ιδιαίτερα φρουκτόζης στη διατροφή (η φρουκτόζη χρησιμοποιείται συχνά ως γλυκαντικό σε διάφορα έτοιμα προϊόντα και κυρίως στα αναψυκτικά). Οι ντομάτες επίσης πυροδοτούν την ουρική αρθρίτιδα.

Μελέτες έχουν δείξει ότι οι άνδρες των οποίων η διατροφή είναι υψηλότερη στη βιταμίνη C είναι λιγότερο πιθανό να αναπτύξει ουρική αρθρίτιδα. Επίσης, λαμβάνοντας βιταμίνη C ως  συμπλήρωμα διατροφής (500 έως 1500 mg την ημέρα) μπορεί να μειώσει την ουρικό οξύ στο αίμα καθώς απομακρύνονται μεγαλύτερες ποσότητες από τα νεφρά.