Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μείζων παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου (ΠΑΝ) των κάτω άκρων, η οποία αποτελεί έκφραση των μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών του διαβήτη.
Η Περιφερική Αρτηριακή Νόσος αποτελεί σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας, θανάτου και επιβάρυνσης της ποιότητας της ζωής των ασθενών με διαβήτη και καταλήγει συχνότερα σε εξελκώσεις, γάγγραινα και ακρωτηριασμό.
Ο επιπολασμός της Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου στα άτομα με διαβήτη είναι μεγαλύτερος από ό,τι στο γενικό πληθυσμό. Η ΠΑΝ είναι συχνά ασυμπτωματική και χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη πολλαπλών αθηροθρομβωτικών βλαβών στις αρτηρίες των κάτω άκρων με δυνητικά προοδευτική εξέλιξη, προκαλώντας πιθανώς σταδιακή στένωση και τελικά απόφραξη του αγγειακού αυλού, με αποτέλεσμα τη μείωση της αιματικής ροής στο σχετικό άκρο (ισχαιμία, διαλείπουσα χωλότητα) ακόμα και την εμφάνιση πλήρους απόφραξης (κρίσιμη ισχαιμία, με πιθανότητα ακρωτηριασμού άκρου, 4% των περιπτώσεων) ασβεστοποιός σκλήρυνση κατά Mönckeberg χαρακτηρίζεται από εστιακή αποτιτάνωση του μέσου χιτώνα των αρτηριών και είναι πιο συχνή στο διαβήτη.
Βασικοί συμπαράγοντες για την ανάπτυξη Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου είναι το κάπνισμα, η δυσλιπιδαιμία, η αρτηριακή υπέρταση, η διάρκεια του διαβήτη και η συνύπαρξη μικροαγγειοπάθειας.
Διάγνωση
Κάθε ασθενής με σακχαρώδη διαβήτη ή με διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων (IFG ή και IGT) θα πρέπει να εξετάζεται για την παρουσία ή μη της ΠΑΝ, η διάγνωση της οποίας βασίζεται στη λήψη ιατρικού ιστορικού, στα αναφερόμενα συμπτώματα, τη φυσική εξέταση του ασθενούς και την εφαρμογή τεχνικών εκτίμησης των αγγειακών ροών.
Συμπτώματα
Το κύριο σύμπτωμα της ΠΑΝ αποτελεί η διαλείπουσα χωλότητα, η οποία χαρακτηρίζεται συνήθως ως ένα παροδικό συσφιγκτικού τύπου άλγος που εμφανίζεται με τη βάδιση , το οποίο υφίεται με την ανάπαυση και διαρκεί περισσότερο των 2 εβδομάδων. Η εντόπιση του άλγους εξαρτάται ανάλογα από την ανατομική θέση της βλάβης ταξινόμηση κατά Fontaine (η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη) περιλαμβάνει 4 στάδια:
Στάδιο 1: Ασυμπτωματική νόσος
Στάδιο 2: Διαλείπουσα χωλότητα
- Στάδιο 2Α: Χωλότητα για απόσταση βαδίσματος >200 μέτρα
- Στάδιο 2Β: Χωλότητα για απόσταση βαδίσματος <200 μέτρα
Στάδιο 3: Πόνος ηρεμίας
Στάδιο 4: Απώλεια ιστού (ισχαιμικό έλκος, γάγγραινα).
Ο όρος κρίσιμη ισχαιμία αντιστοιχεί στη κλινική εικόνα των σταδίων 3 ή 4 σε συνδυασμό με αντικειμενικές μετρήσεις περιφερικών πιέσεων για την αξιολόγηση της ισχαιμίας. Η κρίσιμη ισχαιμία είναι σοβαρότερη μορφή ΠΑΝ με δυσμενή πρόγνωση και απειλεί τη βιωσιμότητα του μέλους.
Κλινική εξέταση
Η κλινική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει τον έλεγχο των σφύξεων του ποδός. Σημεία που επίσης πρέπει να αξιολογηθούν είναι: η ωχρότητα του δέρματος του πάσχοντος άκρου, που επιδεινώνεται με την ανύψωση του σκέλους, η απουσία τριχοφυΐας, η δυστροφία των ονύχων, ψυχρό και ξηρό δέρμα, μειωμένες σφύξεις και η παρουσία ελκών, νεκρωτικών βλαβών και γάγγραινας.
Σφυροβραχιόνιος δείκτης
Αντικειμενικά ευρήματα για την τεκμηρίωση της παρουσίας ή μη της Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου μπορούν να ληφθούν αξιόπιστα από τη μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη (Ankle-Brachial Index: ΑΒΙ), ο οποίος επιτρέπει την εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου, συμβάλλει στην παρακολούθησή της και επιπλέον αποτελεί προγνωστικό δείκτη στεφανιαίας νοσηρότητας.
Τιμές σφυροβραχιόνιου δείκτη κάτω από 0.9 θέτουν τη διάγνωση της νόσου και πάνω από 1.30 υποδηλώνουν αποτιτάνωση του μέσου χιτώνα των αρτηριών (σκλήρυνση Mönckeberg).
Η αξιοπιστία της μεθόδου είναι σχετικά μειωμένη στο διαβήτη, διότι επί παρουσίας σκλήρυνσης Mönckeberg, που είναι συχνή στο διαβήτη, ανευρίσκονται τιμές σφυροβραχιόνιου δείκτη >1 .30, λόγω του ασυμπίεστου των αποτιτανωμένων τοιχωμάτων των αρτηριών
Εκτίμηση της Περιφερική Αρτηριακή Νόσος σύμφωνα με τις τιμές του σφυροβραχιόνιου δείκτη*
| >0.90 | Φυσιολογικές τιμές |
| 0.90 – 0.71 | Ήπια Περιφερική Αρτηριακή Νόσος |
| 0.70 – 0.41 | Μέτριας βαρύτητας Περιφερική Αρτηριακή Νόσος |
| ≤ 0.40 | Σοβαρή Περιφερική Αρτηριακή Νόσος (κρίσιμη ισχαιμία) |
| >1.30 | Σκλήρυνση Μönckeberg |
*Τεχνική μέτρησης του σφυροβραχιόνιου δείκτη
Με την εφαρμογή αεροθαλάμου μανόμετρου πάνω από τα σφυρά και τη χρήση μηχανήματος Doppler (5-10 MHz) για τον εντοπισμό των ήχων αιματικής ροής μετριέται η συστολική αρτηριακή πίεση στην οπίσθια κνημιαία αρτηρία και στη ραχιαία του ποδός, σε κάθε σκέλος. Συγχρόνως μετριέται η συστολική αρτηριακή πίεση της βραχιονίου αρτηρίας αμφοτερόπλευρα και λαμβάνεται υπόψη η μεγαλύτερη τιμή εκ των δύο. Στη συνέχεια υπολογίζεται ο σφυροβραχιόνιος δείκτης χωριστά για κάθε σκέλος. Είναι το πηλίκο της τιμής της συστολικής αρτηριακής πίεσης στην οπίσθια κνημιαία ή ραχιαία του ποδός αρτηρία (χρησιμοποιείται μεγαλύτερη εκ των δύο) διά της τιμής της συστολικής πίεσης των βραχιονίων αρτηριών (χρησιμοποιείται η μεγαλύτερη εκ των δύο).
Η μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη, παρά τη μειωμένη του ευαισθησία, συνιστάται να γίνεται στους διαβητικούς:
- Ηλικίας άνω των 50 ετών (εφόσον η τιμή του σφυροβραχιόνιου δείκτη ανευρίσκεται φυσιολογική, η μέτρηση επαναλαμβάνεται μετά την 5/ετία)
- Με παρουσία παραγόντων κινδύνου για αθηροσκλήρωση, ανά έτος
- Με διάρκεια του διαβήτη μεγαλύτερη των 10 ετών, ανά έτος
- Με διαγεγνωσμένη Περιφερική Αρτηριακή Νόσος για την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου, συχνά.
Λειτουργική δοκιμασία – Σφυροβραχιόνιος δείκτης μετά από κόπωση
Επί αμφιβολιών στη διάγνωση της διαλείπουσας χωλότητας συνιστάται λειτουργική δοκιμασία βάδισης, κατά προτίμηση επί κυλιόμενου τάπητα (treadmill test) και μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη μετά από κόπωση.
Η πτώση της συστολικής πίεσης στα κάτω άκρα περισσότερο από 20 mm Hg αμέσως μετά την κόπωση και η ανάλογη μείωση του σφυροβραχιόνιου δείκτη αποκαλύπτει την ύπαρξη του ΠΑΝ.
Η δοκιμασία με κυλιόμενο τάπητα (treadmill test) συνιστάται σε ορισμένες περιπτώσεις για την περισσότερο αντικειμενική εκτίμηση του μεγέθους του λειτουργικού περιορισμού καθώς και για την ανταπόκριση στη θεραπεία.
Άλλες τεχνικές εκτίμησης της Περιφερική Αρτηριακή Νόσος
Σημαντική βοήθεια προσφέρει η έγχρωμη υπερηχοτομογραφία (US Τriplex) με την οποία εντοπίζονται ακόμη και πρώιμες αθηρωματικές βλάβες στα μεγάλα αγγεία και κυρίως εκτιμάται ο βαθμός και η έκταση στενώσεων και αποφράξεων. Δεν αποτελεί όμως απαραίτητη εξέταση για την εκτίμηση της Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου.
Στις περιπτώσεις που υπάρχει σκλήρυνση Mönckeberg, οπότε ο σφυροβραχιόνιος δείκτης δεν προσφέρεται για την εκτίμηση της Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου και της κρίσιμης ισχαιμίας, συνιστάται η φασματική ανάλυση ροής του αίματος καθώς και η μέτρηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης στα δάκτυλα των ποδιών και ο υπολογισμός του δείκτη συστολικής πίεσης δακτύλων ποδιού (Toe Systοlic Pressure Index, TSPI).
Σε κρίσιμη ισχαιμία αξιόλογη διαγνωστική βοήθεια προσφέρει η τοπική μέτρηση της διαδερμικής τάσης οξυγόνου (Transcutaneous Pressure of Oxygen, TcPO2).
Η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA), η αγγειογραφία με αξονικό τομογράφο και η μαγνητική αγγειογραφία δεν χρησιμοποιούνται για διαγνωστικούς σκοπούς, αλλά έχουν θέση, ιδιαίτερα ή DSA στη λήψη αποφάσεων για την επεμβατική βελτίωση της Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου.
Θεραπεία
Η σημαντική αξία για τη βελτίωση της διαλείπουσας χωλότητας έχει η άσκηση. Συνιστάται η εφαρμογή προγράμματος καθημερινής ήπιας άσκησης (π.χ. βάδισμα 30-45 λεπτά/ημέρα, τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα).
Στο γενικότερο πλαίσιο αντιμετώπισης του ασθενούς απαραίτητη είναι η καλή γλυκαιμική ρύθμιση και η ενδεδειγμένη για την αντιμετώπιση της αθηροσκληρυντικής νόσου επί διαβήτη, υγιεινοδιαιτητική, αντιυπερτασική αντιλιπιδαιμική και αντιαιμοπεταλιακή φαρμακευτική αγωγή.
Βασικής σημασίας είναι η διακοπή του καπνίσματος.
Ειδική φαρμακευτική αγωγή που να παρέχει τεκμηριωμένα ευεργετικά αποτελέσματα για την Περιφερική Αρτηριακή Νόσο δεν υπάρχει.
Για τη μείωση της διαλείπουσας χωλότητας εγκεκριμένα φάρμακα είναι η πεντοξυφυλλίνη και η σιλοσταζόλη. Η σιλοσταζόλη έχει αντιαιμοπεταλιακή και αγγειοδιασταλτική δράση, βελτιώνει την ενδοθηλιακή λειτουργία και μειώνει την εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης. Αναστέλλει τη φωσφοδιεστεράση 3, αυξάνοντας το ενδοκυττάριο cAMP. Στην καθημερινότητα των ασθενών έχει τεκμηριωμένη δοσοεξαρτώμενη αποτελεσματικότητα στη μείωση της διαλείπουσας χωλότητας.
Στην εμμένουσα διαλείπουσα χωλότητα, με σημαντική μείωση της απόστασης που μπορεί να βαδίσει ο ασθενής καθώς επίσης και στις περιπτώσεις με κρίσιμη ισχαιμία επιχειρείται επεμβατική αποκατάσταση της αιμάτωσης. Διακρίνεται στην ανοικτή χειρουργική επέμβαση με παρακαμπτήριο μόσχευμα, στην ενδαγγειακή χειρουργική με διαδερμική ενδοαυλική αποκατάσταση ή και σε συνδυασμό των δύο αυτών τεχνικών.
Η αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων περιορίζεται λόγω της πολυεστιακής συνήθως κατανομής των βλαβών και κυρίως της περιφερικής τους εντόπισης καθώς και το αυξημένο ποσοστό περιεγχειρητικών επιπλοκών, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις κρίσιμης ισχαιμίας, οι οποίες τελικά μπορεί να οδηγηθούν σε ακρωτηριασμό.
Ο ακρωτηριασμός, πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν περιφερικότερα, υπό την προϋπόθεση ότι το κολόβωμα θα είναι βιώσιμο και λειτουργικό.
Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.
