Για τις προκλήσεις που θέτει για τη δημόσια υγεία η αντιμικροβιακή αντοχή μίλησε ο Γενικός Γραμματέας Δημόσιας Υγείας, κ. Γιάννης Μπασκόζος, στο περιθώριο των εργασιών της 67ης Συνόδου του ΠΟΥ Ευρώπης στη Βουδαπέστη.
Κατά την παρέμβασή του, ο ΓΓ Δημόσιας Υγείας επισήμανε ότι δεν υπάρχουν «υγειονομικά σύνορα» και ότι η μόνη δυνατή λύση ενάντια στην απειλή της αντιμικροβιακής αντοχής είναι οι κοινές στρατηγικές, ο συντονισμός των κοινών δράσεων, η ανταλλαγή τεχνογνωσίας και οι ορθές πρακτικές.
Ειδικότερα, κρίνεται απαραίτητη η συνεργασία σε περιφερειακό επίπεδο με χώρες υψηλού επιπολασμού για τη φυματίωση, ιδιαίτερα για την πολυανθεκτική μορφή της. Η ελληνική εμπειρία συγκλίνει με τα ευρωπαϊκά επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με τα νέα κρούσματα φυματίωσης, τη συννοσηρότητα με λοίμωξη HIV, καθώς και τους κινδύνους από μορφές της νόσου όπως η πολυανθεκτική (MDR-TB) και η υπερανθεκτική στα φάρμακα φυματίωση (XDR-TB).
Η πλήρης ομιλίας του Γ. Μπασκόζου με θέμα «Ανταπόκριση στην αντιμικροβιακή αντοχή: Διδάγματα από την πολυανθεκτική φυματίωση», είχε ως εξής:
“Για την Ελλάδα, παρά τις μεγάλες προκλήσεις που καλείται να αντιμετωπίσει στον τομέα της δημόσιας υγείας το θέμα της αντιμικροβιακής αντοχής αποτελεί ύψιστη προτεραιότητα. Η εφαρμογή της πολιτικής που έχει διαμορφωθεί σε εθνικό επίπεδο απαιτεί ριζικές αλλαγές και χρόνο. Παρόλα αυτά, αποτελεί σημαντική καινοτομία για το σύστημα υγείας, η προώθηση της ανάπτυξης και η βελτίωσή του, με την αναθεώρηση παλαιών δομών και αξιών.
Η αντιμετώπιση της αντιμικροβιακής αντοχής δεν είναι απλή υπόθεση. Απαιτεί μια ολιστική προσέγγιση όχι μόνο σε νομοθετικό αλλά και σε κλινικό επίπεδο, με την κατάλληλη υποστήριξη του συστήματος υγείας και των θεσμικών του οργάνων. Απαιτεί ισχυρή πολιτική δέσμευση με συνεχή παρακολούθηση και αξιολόγηση, παροχή και εξασφάλιση των απαραίτητων πόρων και ανάπτυξη της διεθνούς συνεργασίας, διότι η αντιμικροβιακή αντοχή δεν γνωρίζει όρια.
Οι διεθνείς προσπάθειες αντιμετώπισης της μικροβιακής αντοχής πρέπει να λαμβάνουν υπόψη:
- τις ιδιαιτερότητες κάθε συστήματος υγείας, ώστε να αναπτυχθούν εργαλεία ικανά να βοηθήσουν αποτελεσματικά τις χώρες, ιδίως εκείνων των συστημάτων υγείας με σημαντικά προβλήματα και περιορισμένους δημοσιονομικούς και οικονομικούς πόρους.
- την ανάπτυξη μιας ενεργούς και αποτελεσματικής συνεργασίας μεταξύ των κρατών μελών (Δραστηριότητες Κοινής Δράσης ΑΜR, Ημέρα Ευαισθητοποίησης για τα αντιβιοτικά ΠΟΥ/ECDC κ.λπ.)
- την ενίσχυση της διαδραστικής συνεργασίας μεταξύ ΠΟΥ και κρατών μελών, η οποία επικεντρώθηκε στην υλοποίηση του σχεδίου δράσης AMR (έλεγχοι διαβουλεύσεων για την εφαρμογή του εθνικού σχεδίου δράσης)
- την καταγραφή όλων των εμπλεκομένων στο θέμα, με στόχο την αλλαγή της συμπεριφοράς των επαγγελματιών υγείας σχετικά με την πολιτική ελέγχου τόσο των αντιβιοτικών όσο και των λοιμώξεων
- νομοθέτηση θεσμικών οργάνων και διαδικασιών με στόχο την αποτελεσματική αντιμετώπιση απειλών για τη δημόσια υγεία, όπως η αντιμικροβιακή αντίσταση, όχι μόνο στην Ελλάδα αλλά και για τον υπόλοιπο κόσμο.
Πολυανθεκτική φυματίωση
Η φυματίωση εξακολουθεί να αποτελεί ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα της ιατρικής και της υγείας γενικότερα. Τις τελευταίες δεκαετίες, στις ανεπτυγμένες χώρες, τα στατιστικά δεδομένα κατέγραφαν σταθερά ελπιδοφόρα μηνύματα για προοδευτική μείωση της επίπτωσης της νόσου.
Όμως, στα μέσα της δεκαετίας του 1980, σημειώθηκε, διεθνώς, ανατροπή του αισιόδοξου σκηνικού, με σταδιακή αύξηση τόσο της επίπτωσης, όσο και της ανθεκτικότητας του Μυκοβακτηριδίου tuberculosis στα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα.
Κατά γενική ομολογία, η ανατροπή της δεκαετίας του 1980 αποδίδεται σε τρεις βασικούς παράγοντες, συγκεκριμένα στη νόσο του ΑΙDS, στη μαζική μετανάστευση πληθυσμών από χώρες με μεγάλη επίπτωση φυματίωσης και στον εφησυχασμό στις τοπικές κοινωνίες των αναπτυγμένων χωρών.
Δεν θα πρέπει όμως να αγνοηθεί και το γεγονός ότι, από τα διαθέσιμα στοιχεία, κατά την τελευταία πενταετία έχει παρατηρηθεί αύξηση του αριθμού των περιπτώσεων φυματίωσης σε ασθενείς που ανήκουν σε ευάλωτες κοινωνικές ομάδες (ασθενείς με HIV λοίμωξη, κρατούμενους, χρήστες ουσιών).
Σύμφωνα με τα συγκεντρωτικά δεδομένα του ΚΕΕΛΠΝΟ, η αναλογία των κρουσμάτων φυματίωσης είναι ~60% Έλληνες, ~ 40% αλλοδαποί, με τους Έλληνες να είναι μεγαλύτερης ηλικίας, έχοντας προσβληθεί από τη νόσο σε μικρότερη ηλικία, ενώ οι αλλοδαποί ασθενείς είναι κυρίως σε παραγωγική ηλικία.
Ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα στοιχεία στις δομές φιλοξενίας προσφύγων και μεταναστών, όπου σήμερα τα καταγραφέντα περιστατικά αντιστοιχούν στο 20% των συνολικών περιστατικών σε αλλοδαπούς. Το αντίστοιχο ποσοστό το 2015 ήταν μόλις 2%, αλλά, όπως κατέστη σαφές, το αυξημένο ποσοστό οφείλεται στην πρόσβαση που έχουν οι πρόσφυγες και μετανάστες σε υπηρεσίες υγείας εντός των δομών που δημιουργήθηκαν.
Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τα τελευταία στοιχεία τη διετία 201-2013 για τον ελληνικό πληθυσμό, παρατηρείται αύξηση που όμως δεν πρέπει να οφείλεται σε βελτίωση της δήλωσης νόσου, δεδομένου ότι από τους ελέγχους που γίνονται συγκρίνοντας τα εργαστηριακά δεδομένα –κυρίως του Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων– εξακολουθεί να υπάρχει σημαντική απόκλιση μεταξύ των κρουσμάτων που δηλώνονται από το εν λόγω εργαστήριο και των κρουσμάτων που δηλώνονται από τις κλινικές.
Ενώ για τους αλλοδαπούς το ίδιο χρονικό διάστημα για την αύξηση θα πρέπει να εξεταστούν τα ενδεχόμενα: α) της δύσκολης πρόσβασης των μεταναστών στο σύστημα υγείας (αλλαγές στο σύστημα υγείας λόγω οικονομικής κρίσης), β) η αποφυγή της προσέγγισης του συστήματος υγείας από τους ίδιους τους μετανάστες (φόβος σύλληψης ή μεταφοράς στα κέντρα κράτησης) και γ) να έχουν φύγει κάποιοι μετανάστες από τη χώρα (ίσως είναι το λιγότερο πιθανό).
Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι ως προς την προέλευση πολυανθεκτικών περιπτώσεων φυματίωσης, παρατηρείται μείωση των MDR στελεχών σε ασθενείς από χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης και αύξηση σε ασθενείς από χώρες της Ασίας.
Για την ολοκλήρωση της εικόνας παραθέτουμε στοιχεία για το χρονικό διάστημα 2014-2017 από το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων που εδρεύει στο Γενικό Νοσοκομείο Αθήνας «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»:
- Ο αριθμός νέων περιπτώσεων φυματίωσης παραμένει στα ίδια επίπεδα
- Η τάση για αύξηση του ποσοστού απομόνωσης στελεχών στον γηγενή πληθυσμό, το οποίο πλέον ξεπερνά το ποσοστό απομόνωσης από τους αλλοδαπούς εξακολουθεί να υφίσταται και μετά το 2014
- Παρατηρείται μείωση της ανθεκτικότητας στα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα, με εξαίρεση της Στρεπτομυκίνης, η οποία παραμένει περίπου στα ίδια επίπεδα
- Αύξηση της ανθεκτικότητας στους Έλληνες για SM και INH
- Μείωση των MDR στελεχών, που εξακολουθεί να αφορά σχεδόν αποκλειστικά τους αλλοδαπούς
Τα κυριότερα προβλήματα που δυσχεραίνουν την προσπάθεια αντιμετώπισης της φυματίωσης στην Ελλάδα, μεταξύ άλλων, είναι:
- η έλλειψη Εθνικού Προγράμματος για τον Έλεγχο της Φυματίωσης
- η υποστελέχωση και υποχρηματοδότηση των αντιφυματικών τμημάτων και ιατρείων, των εργαστηρίων στα οποία πραγματοποιούνται εργαστηριακές εξετάσεις για τη διάγνωση της φυματίωσης
- η υποστελέχωση των διευθύνσεων δημόσιας υγείας
- η ασυνέχεια στη διαθεσιμότητα ορισμένων αντιφυματικών φαρμάκων
- η έλλειψη προγραμμάτων επιβλεπόμενης χορήγησης θεραπείας (DOT)
- η οικονομική κρίση
- οι περικοπές που έχουν γίνει στην υγεία τα προηγούμενα χρόνια
Έχουν προταθεί οι ακόλουθες δράσεις:
- Λήψη περαιτέρω μέτρων καταγραφής και επεξεργασίας των επιδημιολογικών δεδομένων
- Υλοποίηση προγραμμάτων πρόληψης και εφαρμογής ορθών εμπειρικών θεραπευτικών σχημάτων
- Όσον αφορά τη νοσηλεία των ασθενών, θα πρέπει να προβλέπεται η απομόνωση, σε ειδικούς χώρους, των βακτηριολογικά θετικών περιπτώσεων, με θέσπιση σχετικού νομικού πλαισίου
- Καθιέρωση, με νομοθετική ρύθμιση, η επιτηρούμενη χορήγηση θεραπείας (DOT), στις περιπτώσεις πολυανθεκτικής φυματίωσης, αλλά και σε όλες, για οποιονδήποτε λόγο, προβληματικές περιπτώσεις
- Να υπάρξει μέριμνα για επίβλεψη της ολοκλήρωσης της θεραπείας των ασθενών.
- Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να ληφθεί για τη χημειοπροφύλαξη των μεταναστών, δεδομένου ότι οι περισσότεροι είναι νεαρής ηλικίας
- Στα νοσοκομεία, άλλωστε, πρέπει να οργανωθούν κατάλληλοι χώροι υποχρεωτικής απομόνωσης, οι οποίοι να διαθέτουν πρωτίστως άριστο σύστημα εξαερισμού
- Διαμόρφωση εθνικών πρωτοκόλλων ελέγχου της φυματίωσης και διερεύνησης του περιβάλλοντος, με έμφαση στις φυλακές και στα κέντρα πρώτης υποδοχής και ταυτοποίησης αλλά και φιλοξενίας προσφύγων μεταναστών, όπως και στις μεταναστευτικές κοινότητας
- Εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας, του κοινού και των ευάλωτων ομάδων πληθυσμού με ειδικά πολιτισμικά προσαρμοσμένα προγράμματα πρόληψης.
