Οι λευχαιμίες είναι καρκίνοι των λευκών αιμοσφαιρίων, των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος που μάχονται τις λοιμώξεις. Αναφέρονται ως καρκίνοι του αίματος αλλά για την ακρίβεια είναι καρκίνοι του μυελού των οστών, του “εργοστασίου” των οστών όπου κυρίως παράγονται τα λευκά αιμοσφαίρια. Τα τελευταία πέντε χρόνια, ύστερα από ένα μακρό διάστημα στασιμότητας, έχουν γίνει άλματα στη θεραπεία όλων των μορφών λευχαιμίας.
Τα λευκά αιμοσφαίρια αυξάνονται στο αίμα ως φυσιολογική αντίδραση σε μια μόλυνση, αλλά μερικές φορές αυξάνονται χωρίς να υπάρχει μόλυνση και αυτό μπορεί να υποδεικνύει κακοήθεια. Η φυσιολογική αναλογία των λευκών αιμοσφαιρίων προς τα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι 1:500 αλλά στη λευχαιμία μπορεί να φτάσει 1:20, δηλαδή μπορεί ο αριθμός των λευκών κυττάρων να αυξηθεί ακόμα και 70 φορές. Λευχαιμία λοιπόν σημαίνει πολλά λευκά κύτταρα στο αίμα.
Οι λευχαιμίες αναπτύσσονται λόγω βλάβης μίας αλληλουχίας στο DNA. Τα παθολογικά λευκά αιμοσφαίρια παραμένουν ανώριμα σε μια μορφή που είναι γνωστή ως βλαστική, αλλά διατηρούν την ικανότητα να πολλαπλασιάζονται. Αυξάνονται στο μυελό των οστών, στο λεμφικό σύστημα και στο αίμα εμποδίζοντας τη λειτουργία ζωτικών οργάνων. Τα συμπτώματα εμφανίζονται όταν αρχίζει το σώμα να συσσωρεύει αρκετά μη φυσιολογικά λευκά αιμοσφαίρια.
Συμπτώματα
Τα λευχαιμικά κύτταρα δεν μπορούν να καταπολεμήσουν μια μόλυνση με τον τρόπο που το κάνουν τα φυσιολογικά λευκά αιμοσφαίρια. Και επειδή υπάρχουν τόσα πολλά από αυτά, αρχίζουν να επηρεάζουν τον τρόπο με τον οποίο λειτουργούν τα όργανα του σώματος. Τελικά, παρεμποδίζεται στον μυελό των οστών η παραγωγή των ερυθρών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων. Λόγω της ελάττωσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων, τα κύτταρα του σώματος δεν παίρνουν αρκετό οξυγόνο ενώ η έλλειψη αιμοπεταλίων κάνει λιγότερο αποτελεσματική την πηκτικότητα του αίματος, οπότε το σώμα γίνεται πιο ευάλωτο στις αιμορραγίες και τους μώλωπες. Τα συμπτώματα αναπτύσσονται εντός μερικών εβδομάδων και σταδιακά επιδεινώνονται, περιλαμβάνοντας: Κόπωση, αδυναμία, δύσπνοια, συχνές λοιμώξεις, αιμορραγία ούλων, ρινορραγίες και χλωμό δέρμα.
Πολλοί νομίζουν ότι η λευχαιμία είναι παιδική αρρώστια, όμως περισσότεροι από τους μισούς ανθρώπους που παθαίνουν λευχαιμία είναι άνω των 60 ετών. Οι λευχαιμίες εμφανίζονται κατά 80% στους ενήλικες και κατά 20% στα παιδιά. Ένας παράγοντας κινδύνου είναι η ηλικία διότι αυξάνονται οι γονιδιακές μεταλλάξεις καθώς περνούν τα χρόνια ενώ ένα μέρος του κινδύνου μπορεί να είναι κληρονομικό.
Ένας καρκίνος μπορεί να εξελίσσεται γρήγορα ή αργά, έτσι οι λευχαιμίες χωρίζονται στις οξείες και στις χρόνιες.
Οι οξείες λευχαιμίες παρουσιάζονται κυρίως στα παιδιά, ξεκινώντας από τη βρεφική ηλικία μέχρι τα 20 χρόνια ενώ οι χρόνιες μορφές συνήθως προσβάλουν άτομα άνω των 50 ετών. Τα καρκινικά κύτταρα πολλαπλασιάζονται γρήγορα και η νόσος επιδεινώνεται σε εβδομάδες ή μήνες απαιτώντας άμεση και επιθετική θεραπεία.
Στη χρόνια λευχαιμία, στα πρώτα στάδια, ο μυελός των οστών λειτουργεί κανονικά και τα λευχαιμικά κύτταρα αναπτύσσονται αργά, επιτρέποντας έτσι τη δημιουργία περισσότερων φυσιολογικών κυττάρων. Αυτός είναι και ο λόγος που τα συμπτώματα αργούν να εμφανιστούν, και μπορεί να περάσουν μήνες ή χρόνια μέχρι να ληφθούν μέτρα αντιμετώπισης. Επειδή η χρόνια λευχαιμία επιδεινώνεται σταδιακά, μπορεί να μην απαιτεί άμεση θεραπεία αλλά μερικές φορές εξελίσσεται σε οξεία.
Να σημειωθεί ότι τα λευχαιμικά κύτταρα δεν αναπτύσσονται πάντα πιο γρήγορα από τα φυσιολογικά. Οι υψηλοί αριθμοί στο αίμα προκαλούνται από τη συσσώρευση των ανώριμων λευχαιμικών κυττάρων στα αιμοφόρα αγγεία επειδή δεν χρησιμοποιούνται από το σώμα και επομένως, οι αριθμοί τους όλο και αυξάνονται. Πολύ υψηλοί αριθμοί λευχαιμικών κυττάρων στο αίμα μπορούν να οδηγήσουν στην απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων και σε φθορά των ιστών του σώματος. Το αίμα γίνεται πολύ πυκνό και κολλώδες, καθιστώντας δύσκολη τη φυσιολογική κυκλοφορία. Αυτό το πρόβλημα είναι ένα από τα αποτελέσματα της λευχαιμίας που επιδιώκει να υπερνικήσει η θεραπεία.
Διάγνωση
Η διάγνωση της λευχαιμίας γίνεται με εξέταση αίματος και βιοψία του μυελού των οστών. Μππορεί να υπάρχει χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων, χαμηλός αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων, χαμηλός αριθμός ώριμων λευκών αιμοσφαιρίων ή υψηλός αριθμός ανώριμων λευκών αιμοσφαιρίων (αποκαλούνται βλαστικά). Σ’ αυτή την περίπτωση εκτελείται βιοψία του μυελού των οστών. Ο γιατρός χρησιμοποιεί σύριγγα για να αφαιρέσει ένα τμήμα του μυελού των οστών ενώ χρησιμοποιούνται παυσίπονα κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Το δείγμα αναλύεται χρησιμοποιώντας μια ποικιλία εξετάσεων, από μικροσκοπική ανάλυση μέχρι ειδικές μελέτες καλλιέργειας μυελού των οστών για να γίνει η διάγνωση.
Οι λευχαιμίες ταξινομούνται ανάλογα με τον τύπο των λευκών αιμοσφαιρίων που προσβάλλονται. Οι πιο συνηθισμένοι τύποι είναι η μυελογενής και η λεμφοβλαστική λευχαιμία, ανάλογα με το ποια λευκά κύτταρα εμπλέκονται. Και οι δύο τύποι έχουν οξείες και χρόνιες μορφές.
Σύμφωνα με αμερικανικά στοιχεία του 2017 η συχνότητα εμφάνισης κάθε τύπου είναι η εξής:
- Οξεία μυελογενής λευχαιμία (AML): 34%
- Χρόνια μυελογενής λευχαιμία (CML): 14%
- Οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ALL): 10%
- Χρόνια λεμφοβλαστική λευχαιμία (CLL): 32%
Τα ποσοστά επιβίωσης έχουν αυξηθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες λόγω καλύτερων θεραπειών. Από το 1960 έως το 1963, το πενταετές ποσοστό επιβίωσης στις των ατόμων με λευχαιμία ήταν 14% στις ΗΠΑ, από το 1975 έως το 1977, ήταν 34,2% και από το 2006 έως το 2012 ήταν 62,7%.
Μυελογενής λευχαιμία
Η μυελογενής λευχαιμία είναι καρκίνος ενός τύπου λευκών αιμοσφαιρίων που σχηματίζονται στο μυελό των οστών, των ουδετερόφιλων ή κοκκιοκυττάρων. Προκαλεί υπερπαραγωγή ανώριμων ουδετερόφιλων που είναι γνωστά ως ‘βλάστες”. Κανονικά αυτά τα αιμοσφαίρια γίνονται ουδετερόφιλα, αλλά στην οξεία μυελογενή λευχαιμία παραμένουν ανώριμα και καταλαμβάνουν χώρο από τα φυσιολογικά αιμοσφαίρια. Η διάγνωση βασίζεται στα αποτελέσματα της γενικής εξέτασης αίματος, στη μέτρηση των διαφόρων τύπων λευκών αιμοσφαιρίων και στην εξέταση του μυελού των οστών.
Η οξεία μυελογενής λευχαιμία αντιπροσωπεύει το ένα τρίτο όλων των περιπτώσεων λευχαιμίας. Η εξέλιξή της μπορεί να είναι εξαιρετικά ταχεία και χωρίς θεραπεία ο θάνατος μπορεί να επέλθει μέσα σε λίγες εβδομάδες. Η θεραπεία με συνδυασμούς φαρμάκων χημειοθεραπείας μπορεί να επιφέρει ύφεση στο 30-75% των ανθρώπων. Πρόκειται για τον πιο συνηθισμένο τύπο οξείας λευχαιμίας στους ενήλικες.
Στην πραγματικότητα, η οξεία μυελογενής λευχαιμία είναι 11 διαφορετικές ασθένειες, όπως βρήκε με μια μεγάλη γενετική μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2016 στο περιοδικό New England Journal of Medicine. Δύο ασθενείς φαίνεται στο μικροσκόπιο ότι έχουν την ίδια λευχαιμία, όμως σε γενετικό επίπεδο μπορεί να έχουν μεγάλες διαφορές. Αυτό εξηγεί γιατί ο ένας μπορεί να θεραπευθεί και ο άλλος όχι, παρότι ακολουθούν την ίδια θεραπεία. Το ένα τρίτο των ασθενών έχει μεταλλάξεις που αφορούν το γονίδιο FLT3 το οποίο ρυθμίζει έναν υποδοχέα κυτταρικής επιφάνειας.
Μετά τη διάγνωση, σε κάθε ασθενή με οξεία μυελογενή λευχαιμία γίνεται ανάλυση του χρωμοσωμικού προφίλ, γεγονός που βοηθά στον εντοπισμό των ασθενών υψηλού ή χαμηλού κινδύνου ενώ κάποιες φορές υποδεικνύει ασθενείς υποψήφιους για θεραπευτικές μεθόδους που δεν βασίζονται στη χημειοθεραπεία, όπως π.χ. η μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων.
Στην οξεία μυελογενή λευχαιμία, έπειτα από δεκαετίες δίχως κάποια νέα θεραπευτική παρέμβαση, υπάρχει ένα νέο σκεύασμα που λέγεται μιντοσταυρίνη (midοstaurin) και προορίζεται για ασθενείς που φέρουν λευχαιμικά κύτταρα με μεταλλάξεις στο γονίδιο FLT3. Μελέτες έδειξαν ότι η προσθήκη μιντοσταυρίνη (Rydapt) στην ήδη καθορισμένη αγωγή των ασθενών (χημειοθεραπεία, αλλογενή μεταμόσχευση μυελού οστών) οδηγεί σε καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα.
Η χρόνια μυελογενής λευχαιμία αντιπροσωπεύει το 14% του συνόλου των περιστατικών λευχαιμίας. Χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη μιας χρωμοσωμικής ανωμαλίας, γνωστής και ως χρωμόσωμα Φιλαδέλφειας (Ph) διότι η ομάδα των ερευνητών που την ανακάλυψε το 1960 βρίσκονταν στην ομώνυμη πόλη των ΗΠΑ. Το χρωμόσωμα αυτό συνθέτει ένα ελαττωματικό ένζυμο, γνωστό ως τυροσινική κινάση Bcr-Abl, το οποίο ευθύνεται για την αναστολή της παραγωγής λευκών αιμοσφαιρίων. Η χρόνια μυελογενής λευχαιμία δεν συνδέεται με την κληρονομικότητα, δηλαδή είναι ένα επίκτητο νόσημα.
Συχνά η διάγνωση της χρόνιας μυελοεγενούς λευχαιμίας γίνεται πριν εμφανιστούν τα συμπτώματα, όταν διαπιστώνονται παθολογικά αποτελέσματα σε αναλύσεις αίματος. Στους πιο πολλούς ανθρώπους η χρόνια μορφή εξελίσσεται σε οξεία φάση, που λέγεται “βλαστική κρίση” μέσα σε 3 έως 5 χρόνια από τη διάγνωση. Στην Ευρώπη εμφανίζονται 1,2 νέα περιστατικά ανά 100.000 κατοίκους το έτος. Από το 2001, η πρωτοπόρος θεραπεία με τον ειδικό αναστολέα της TKI, imatinib, εξασφάλισε πολύ καλή ποιότητα ζωής και μακρά επιβίωση για το 90% των ασθενών. Σήμερα, υπάρχουν νεότεροι αναστολείς για τη θεραπεία της χρόνιας μυελοεγενούς λευχαιμίας με γρηγορότερη και αποτελεσματικότερη δράση (dasatinib, nilotinib), ενώ άλλοι αναστολείς (bosutinib, ponatinib) χορηγούνται σε ασθενείς ανθεκτικούς στη θεραπεία με τους προηγούμενους αναστολείς.
Λεμφοβλαστική λευχαιμία
Η λεμφοκυτταρική λευχαιμία προσβάλλει τα λεμφοκύτταρα, έναν τύπο λευκών αιμοσφαιρίων που παράγονται στο λεμφικό σύστημα και στο μυελό των οστών.
Η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία είναι μια μορφή καρκίνου που προκαλεί υπερπαραγωγή ανώριμων λευκών αιμοσφαιρίων που υπό ομαλές συνθήκες θα γίνονταν λεμφοκύτταρα. Αντιπροσωπεύει το 10% όλων των περιπτώσεων λευχαιμίας. Αν και η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία είναι η συχνότερη μορφή παιδιατρικού καρκίνου, η συχνότητά της είναι μικρή, επηρεάζοντας μόλις τρία στα πέντε ανά 100.000 παιδιά. Εκτιμάται ότι κάθε χρόνο γύρω στα 100 παιδιά θα αναπτύξουν αυτόν τον τύπο καρκίνου στην Ελλάδα. Πολυάριθμα ελαττωματικά γονίδια σχετίζονται με την οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία και πιθανώς ενεργοποιούνται από περιβαλλοντικούς παράγοντες.
Η θεραπεία της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας αποτελεί ένα παράδειγμα επιτυχίας στον αγώνα κατά του καρκίνου. Οι καρποί των μακροχρόνιων προσπαθειών έχουν οδηγήσει στο να θεωρείται σήμερα ότι τουλάχιστον 8 στα 10 παιδιά με λεμφοβλαστική λευχαιμία θα μπορέσουν να ιαθούν. Μεγάλη ελπίδα για το μέλλον είναι η χρήση των νεότερων φαρμάκων της στοχευμένης θεραπείας, που καταστρέφουν εκλεκτικά τα καρκινικά κύτταρα, καθώς και της ανοσοθεραπείας, που καθοδηγεί το ανοσολογικό σύστημα του ασθενούς ώστε να σκοτώσει τα καρκινικά κύτταρα.
Πρόσφατα εγκρίθηκε το φάρμακο Kymriah που αφορά παιδιά και νέους νέους έως 25 ετών με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία. Το Kymriah είναι μια γενετικά τροποποιημένη ανοσοθεραπεία με Τ λεμφοκύτταρα. Είναι μια εξατομικευμένη θεραπεία που δημιουργείται χρησιμοποιώντας τα Τ λεμφοκύτταρα του κάθε ασθενή τα οποία συλλέγονται και αποστέλλονται σε ένα κέντρο παραγωγής. Εκεί τροποποιούνται γενετικά ώστε να συμπεριλάβουν ένα νέο γονίδιο που περιέχει μια πρωτεΐνη η οποία κατευθύνει τα Τ λεμφοκύτταρα να στοχεύουν και να σκοτώνουν τα λευχαιμικά κύτταρα που έχουν ένα ειδικό αντιγόνο (CD19) στην επιφάνειά τους. Όταν τροποποιηθούν τα κύτταρα, εγχύονται στον ασθενή.
Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία προσβάλλει πιο συχνά τους ενήλικες σε σχέση με την οξεία μορφή και πιο συχνά τους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες. Η συχνότητα υπολογίζεται σε 2-3 περιπτώσεις ανά 100,000 στον γενικό πληθυσμό, αλλά αυξάνεται σε 50 περιπτώσεις ανά 100,000 για άτομα πάνω από 65 ετών. Η νόσος έχει ποικίλη πορεία. Μερικοί ασθενείς μπορεί να διατηρηθούν σταθεροί για πολλά έτη, ενώ άλλοι μπορεί να εμφανίσουν γρήγορη ανάπτυξη και γι’ αυτό έχουν χαμηλή επιβίωση. Κατά την πορεία της νόσου, μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές, οι οποίες είναι κοινές με άλλες λευχαιμίες όπως η αναιμία και η θρομβοπενία.
Για τη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία έχουν εγκριθεί τρία νέα σκευάσματα τα οποία αναστέλλουν κυτταρικούς μηχανισμούς που έχουν ζωτική σημασία για την επιβίωση των νεοπλασματικών κυττάρων. Τα δύο από αυτά (ibrutinib και idelalisib) δεσμεύουν μία πρωτεΐνη (υποδοχέα) που λέγεται Bcr. Είναι κατάλληλα για ασθενείς με διαταραχές ενός γονιδίου που λέγεται p53, καθώς και για ασθενείς οι οποίοι υποτροπίασαν έπειτα από την πρώτη χημειοθεραπεία που έλαβαν και χρειάζονται ξανά θεραπεία. Το τρίτο σκεύασμα λέγεται ABT-199 (venetoclax) και ενδείκνυται για ασθενείς με κακούς προγνωστικούς παράγοντες. Το venetoclax δρα αναστέλλοντας τη λειτουργία μίας πρωτεΐνης που λέγεται bcl2. Και τα τρία φάρμακα είναι χάπια και έχουν γρήγορα κλινικά αποτελέσματα, αλλά πρέπει να λαμβάνονται καθημερινά δια βίου.
