Το λέμφωμα είναι ένας γενικός όρος που αναφέρεται σε μια ομάδα καρκίνων που εκδηλώνονται στο λεμφικό σύστημα. Μέρος του λεμφικού συστήματος είναι ο σπλήνας, ο θύμος αδένας, οι αμυγδαλές και ο μυελός των οστών. Κάθε χρόνο καταγράφονται στην Ελλάδα 350 νέες περιπτώσεις.
Πρόκειται για τον πιο συνηθισμένο αιματολογικό καρκίνο στους ενήλικες και τον τρίτο πιο συχνό καρκίνο στα παιδιά. Στην Ευρώπη είναι 5ος σε συχνότητα και 7ος ως αιτία θανάτου. Η θεραπεία αποτελεί πολύπλοκο θέμα για τα λεμφώματα ενώ τα θεραπευτικά πρωτόκολλα βρίσκονται σε συνεχή εξέλιξη. Στα συμβατικά όπλα αντιμετώπισης των λεμφωμάτων, όπως η χημειοθεραπεία και η ακτινοβολία, προστέθηκε τα τελευταία χρόνια η χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων (ανοσοθεραπεία) και βιολογικών παραγόντων, καθώς και η ανοσοραδιοθεραπεία. Μικρό ποσοστό ασθενών (κυρίως παιδιών) μπορεί να αντιμετωπιστεί και να θεραπευτεί με τη μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων.
Το λεμφικό σύστημα περιλαμβάνει τα λεμφαγγεία που διακλαδώνονται στον οργανισμό όπως τα αιμοφόρα αγγεία αλλά συλλέγουν τις άχρηστες ουσίες από τους ιστούς του σώματος μέσα σε ένα γαλακτώδες υγρό που λέγεται λέμφος. Περιλαμβάνει επίσης μικρά οργανίδια που διατάσσονται κατά μήκος αυτού του δικτύου και ονομάζονται λεμφαδένες (στη μασχάλη υπάρχουν 20-50 λεμφαδένες ενώ σε άλλα σημεία είναι ελάχιστοι). Όταν πονάμε στο λαιμό, οι λεμφαδένες μας είναι διογκωμένοι κι’ αυτό είναι σημάδι ότι ο οργανισμός καταπολεμά τη μόλυνση. Η λέμφος, περιέχει επίσης κύτταρα της άμυνας του οργανισμού, τα λεμφοκύτταρα, ιδιαίτερα τα Β και Τ . Όλα τα λεμφοκύτταρα παράγονται αρχικά από τον μυελό των οστών υπό μορφή ανώριμων κυττάρων (βλαστικά κύτταρα). Τα Τ λεμφοκύτταρα ωριμάζουν στον θύμο αδένα ενώ τα Β λεμφοκύτταρα ωριμάζουν είτε στο μυελό των οστών είτε σε άλλα όργανα του λεμφικού συστήματος.
Το λέμφωμα μπορεί να αναπτυχθεί όταν προκύψει σφάλμα στη διαδικασία ωρίμανσης ενός λεμφοκυττάρου. Αυτό μπορεί να συμβεί σε έναν λεμφαδένα ή οπουδήποτε αλλού απαντάται λεμφικός ιστός, δηλαδή σχεδόν παντού. Όπως τα φυσιολογικά λεμφοκύτταρα, έτσι και τα καρκινικά λεμφοκύτταρα μπορούν να αναπτυχθούν σε πολλά μέρη του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των λεμφαδένων, του σπλήνα, του μυελού των οστών, του αίματος ή άλλων οργάνων. Σε ποσοστό 25 – 50% το λέμφωμα εμφανίζεται και σε μη λεμφοειδικούς ιστούς, κυρίως στο στομάχι και στο λεπτό έντερο. Με αφετηρία το αρχικό σημείο, περιστασιακά τα καρκινικά κύτταρα μπορεί να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος και να καταλήξουν σε διάφορα όργανα. Η διάγνωση της ασθένειας γίνεται με την χειρουργική αφαίρεση και βιοψία κάποιου λεμφαδένα.
Αν και το λέμφωμα μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε ηλικία, προσβάλλει συχνότερα άτομα μεγαλύτερα των 50 ετών. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν διογκωμένους λεμφαδένες οι οποίοι συνήθως δεν είναι επώδυνοι, πυρετό, εφιδρώσεις, φαγούρα, απώλεια βάρους, αίσθημα κόπωσης και εφιδρώσεις που είναι πιο κοινές τη νύχτα.
Μέχρι στιγμής δεν έχει προσδιοριστεί με ακρίβεια ποια είναι η αιτία του λεμφώματος και δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι πρόκειται για κληρονομική ασθένεια. Η νόσος είναι πιο συχνή σε άτομα που εκτίθενται σε καρκινογόνα, φυτοφάρμακα, ζιζανιοκτόνα, ιούς και ορισμένα βακτήρια. Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι τα αυτοάνοσα νοσήματα, η μεταμόσχευση και η μόλυνση από ιούς.
Τα συμπτώματα του λεμφώματος συχνά συγχέονται με απλές καθημερινές ασθένειες, όπως το κρυολόγημα και η γρίπη. Έτσι ο ασθενής μπορεί να μην δώσει ιδιαίτερη σημασία και να μην απευθυνθεί σε γιατρό, ωστόσο η έγκαιρη διάγνωση είναι κρίσιμης σημασίας.
Τα λεμφώματα χαρακτηρίζονται ως υψηλού ή χαμηλού βαθμού κακοηθείας ανάλογα με την επιθετικότητα τους. Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι:
• Λέμφωμα Hodgkin (το 10% των λεμφωμάτων).
• Μη-Hodgkin λέμφωμα (το 90% των λεμφωμάτων).
Η διαφορά των δύο τύπων είναι ότι ανώμαλα κύτταρα γνωστά ως Reed-sternberg εντοπίζονται στο λέμφωμα Hodgkin ενώ δεν εντοπίζονται στα άλλα λεμφώματα.
Οι πρόσφατες εξελίξεις στις θεραπείες κάνουν την αντιμετώπιση του λεμφώματος να είναι ολοένα και πιο ελπιδοφόρα. Ορισμένες μορφές της νόσου θεραπεύονται πλήρως, ενώ άλλες ελέγχονται επαρκώς, ώστε η ποιότητα ζωής των ασθενών να μην επηρεάζεται αρνητικά.
Λέμφωμα Hodgkin
Η νόσος Hodgkin ονομάστηκε έτσι προς τιμή του Άγγλου γιατρού Τόμας Χόντζκιν που πρώτος την περιέγραψε το 1832. Αρχικά για την περιγραφή του είχε χρησιμοποιηθεί ο όρος “νόσος” διότι δεν ήταν ξεκάθαρο εάν επρόκειτο για λοίμωξη ή κακοήθεια. Επιβεβαιώθηκε όμως ότι πρόκειται για μια μορφή κακοήθειας η οποία ξεκινά από μέρος του ανοσοποιητικού συστήματος. Δεν είναι πολύ απειλητική για τη ζωή αλλά ούτε και αθώα.
Το λέμφωμα Hodgkin, αρχίζει συνήθως από ένα Β λεμφοκύτταρο, το οποίο γίνεται καρκινικό. Στις πιο πολλές περιπτώσεις τα Β κύτταρα εκφυλίζονται σε μεγάλα παθολογικά κύτταρα που τότε ονομάζεται κύτταρο Reed-Sternberg. Αντί να ακολουθούν τη φυσιολογική διαδικασία ζωής και θανάτου, συνεχίζουν να ζουν και να παράγουν περισσότερα καρκινικά Β κύτταρα τα οποία συσσωρεύονται και δημιουργείται μια μάζα, η οποία είναι ο όγκος. Συχνά το λέμφωμα Hodgkin εντοπίζεται για πρώτη φορά σε κάποιο λεμφαδένα πάνω από το διάφραγμα -τον λεπτό μυ που χωρίζει τον θώρακα από την κοιλιά. Τα καρκινικά κύτταρα μπορεί να εξαπλωθούν και πέρα από το λεμφικό σύστημα.
Καθώς εξελίσσεται η νόσος, εκθέτει τον ασθενή σε κίνδυνο λοιμώξεων, καθώς μειώνει την ικανότητα του σώματος να αποτρέπει ή να καταπολεμά τις λοιμώξεις με αποτέλεσμα να εμφανίζονται διάφορα συμπτώματα που μοιάζουν με γρίπη.
Τα συμπτώματα που μπορεί να υπάρχουν είναι:
- Διόγκωση των λεμφαδένων (χωρίς πόνο). Συνήθως διογκώνονται οι λεμφαδένες του λαιμού, της μασχάλης ή των βουβώνων.
- Το άτομο καθίσταται πιο ευαίσθητο στα αποτελέσματα του αλκοόλ, η εμφανίζει πόνους στους λεμφαδένες μετά την λήψη αλκοόλ.
- Απώλεια βάρους, χωρίς κανένα άλλο γνωστό λόγο.
- Ανεξήγητος πυρετός, ο οποίος δεν πέφτει.
- Έντονοι ιδρώτες τη νύχτα.
- Φαγούρα στο δέρμα.
- Βήχας, δυσκολία στην αναπνοή, ή πόνος στο στήθος.
- Γενικευμένη αδυναμία και συνεχές αίσθημα κόπωσης.
- Πόνος στο στέρνο ή στην κοιλιά.
Το λέμφωμα Hodgkin πιο συχνά προσβάλλει άτομα ηλικίας μεταξύ 15 και 24 ετών και μεγαλύτερα των 55 ετών. Στα παιδιά μικρότερα των 10 ετών εμφανίζεται συχνότερα στα αγόρια. Ο δίδυμος αδελφός πάσχοντα έχει έως και 100 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να νοσήσει ενώ τα αδέλφια του πάσχοντα επτά φορές μεγαλύτερη.
Η ακριβής αιτία της νόσου είναι άγνωστη. Στο 50% περίπου των ατόμων με λέμφωμα Hodgkin ανευρίσκεται ο ιός Epstein-Barr στα κακοήθη κύτταρα. Όμως δεν είναι γνωστό αν αυτός είναι η αιτία της νόσου.
Τα τελευταία χρόνια έχει επέλθει θεαματική βελτίωση των προοπτικών επιβίωσης των ασθενών με νόσο Hodgkin. Αν και τα ποσοστά ίασης είναι υψηλά ακόμα κι όταν η κατάσταση είναι προχωρημένη, σημαντικό ποσοστό ασθενών είτε είναι εξ αρχής ανθεκτικοί στη θεραπεία είτε υποτροπιάζουν και χρειάζονται πρόσθετη θεραπεία. Πάντως, αποτελεί ένα πρότυπο ιάσιμου καρκίνου. Το ποσοστό ίασης αρχικού σταδίου φθάνει το 90%, ενώ όταν η νόσος είναι προχωρημένη φτάνει στο 65%.
Εάν η νόσος υποτροπιάσει, δηλαδή εμφανισθεί εκ νέου μετά την αρχική θεραπεία, μπορεί να επαναληφθεί η προηγούμενη θεραπεία και να ακολουθήσει μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων. Ασθενείς που βρίσκονται στο αρχικό στάδιο υποτροπιάζουν ο ένας στους πέντε και σε προχωρημένο στάδιο, ο ένας στους τρεις. Η πιθανότητα υποτροπής στα 20 έτη είναι 20% στα αρχικά στάδια και 34% στα προχωρημένα στάδια.
Όταν συμβεί η πρώτη υποτροπή, η θεραπεία εκλογής είναι η νέα χημειοθεραπεία και ακολούθως η αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Με αυτή τη μέθοδο ιάται το 45-50% των ασθενών. Οι υπόλοιποι ασθενείς υποτροπιάζουν εκ νέου και έως πρότινος η πρόγνωσή τους δεν ήταν πολύ καλή.
Την τελευταία πενταετία άρχισαν να εφαρμόζονται ανοσοθεραπείες που έδωσαν νέες ελπίδες στους ασθενείς που υποτροπιάζουν μετά τη μεταμόσχευση. Οι ανοσοθεραπείες αυτές είναι μονοκλωνικά αντισώματα που στοχεύουν τα μόρια CD30 στην επιφάνεια των κυττάρων των όγκων και πιο πρόσφατα ακόμα οι αναστολείς των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού (check-point inhibitors).
Ο πρώτος τύπος ανοσοθεραπείας, που χορηγείται περιλαμβάνει το φάρμακο brentuximab vedotin. Σε αυτό ανταποκρίνεται το 70-75% των ασθενών. Από τους ασθενείς αυτούς, σχεδόν εννέα στους 10 ζουν επί τουλάχιστον έναν χρόνο, με την 5ετή συνολική επιβίωση να είναι 41%. Στους ασθενείς που υποτροπιάζουν και πάλι, χορηγείται η νέου τύπου ανοσοθεραπεία, οι αναστολείς των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού nivolumab και pembrolizumab. Τα φάρμακα αυτά στοχεύουν τα «φρένα» του ανοσοποιητικού, δηλαδή τα μόρια PD-1 στην επιφάνεια των κυττάρων του. Από τους ασθενείς που παίρνουν αυτά τα φάρμακα, σε όλους σχεδόν μειώνεται το φορτίο της νόσου. Έτσι, το 70% επιτυγχάνουν μερική ύφεση και το 20% πλήρη ύφεση.
Μη-Hodgkin λέμφωμα
Κάθε τύπος λεμφώματος που δεν περιέχει κύτταρα Reed-Sternberg ονομάζεται λέμφωμα μη Hodgkin (NHL). Τα μη Hodgkin λεμφώματα είναι μία ετερογενής ομάδα νεοπλασιών του λεμφικού συστήματος που προέρχονται από τα Β λεμφοκύτταρα (σε ποσοστό 85% ή τα Τ λεμφοκύτταρα. Αυτά τα λεμφώματα είναι συχνότερα από το λέμφωμα Hodgkin. Αποτελούν το 5% του συνόλου των καρκίνων στους άνδρες και το 4% στις γυναίκες ενώ στα παιδιά το ποσοστό φτάνει το 10%. Η συχνότητά τους έχει αυξηθεί κατά 80% από τις αρχές της δεκαετίας του 1970. Διακρίνονται σε πολλές κατηγορίες (υπάρχουν πάνω από 60) και έχουν κοινά χαρακτηριστικά με τις λευχαιμίες π.χ. υπάρχει πολλαπλασιασμός των λεμφοκυττάρων.
Τα μη Hodgkin λεμφώματα είναι η πιο συχνή αιματολογική νεοπλασία. Η επίπτωση στο γενικό πληθυσμό είναι 10-12 περιπτώσεις ανά 100,000 πληθυσμού ετησίως. Η συχνότητα των διαφόρων υποομάδων έχει σχέση με το φύλο και την ηλικία των ασθενών. Προσβάλλουν κυρίως τη μέση ηλικιακή ομάδα και συχνότερα τους άνδρες. Κυμαίνονται από ήπια νόσο που μπορεί να χρειάζεται μόνο παρακολούθηση έως αρκετά επιθετική θεραπεία. Το πιο συχνό βραδέως εξελισσόμενο λέμφωμα είναι το οζώδες λέμφωμα. Τα επιθετικά λεμφώματα, αν δεν αντιμετωπιστούν έχουν γρήγορα μοιραία κατάληξη. Ακόμη όμως και οι επιθετικές μορφές συχνά ανταποκρίνονται καλά στη θεραπεία.
Τα συμπτώματα είναι παρόμοια με αυτά που εμφανίζονται στο λέμφωμα Hodgkin με τις εξής διαφορές:
- Mπορεί να μην συνοδεύεται από πυρετό.
- O μυελός των οστών προσβάλλεται από καρκινικά κύτταρα (λευχαιμική εικόνα).
- Μπορεί να προσβληθεί και το πεπτικό σύστημα.
Δύο χαρακτηριστικά στα μη Hodgkin λεμφώματα (και σπάνια στη νόσο Hodgkin) είναι ότι μπορεί να συμβεί υπεραιμία και οίδημα προσώπου και λαιμού. Η αναιμία είναι αρχικά διαθέσιμη σε 33% των ασθενών και αναπτύσσεται σταδιακά στους περισσότερους ασθενείς.
Μια πρόσφατη κατάταξη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας διακρίνει τα λεμφώματα με βάση τη μικροσκοπική εικόνα τους, τα χρωμοσωμικά χαρακτηριστικά των λεμφωματωδών κυττάρων και την έκφραση επιφανειακών πρωτεϊνών. Διακρίνονται ως εξής:
- Λεμφώματα από Β κύτταρα. Αντιπροσωπεύουν περίπου το 85% των μη Hodgkin λεμφωμάτων.
- Διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β κύτταρα. Είναι το πλέον συχνό λέμφωμα στις δυτικές χώρες (περίπου 35- 40% επί του συνόλου των μη Hodgkin λεμφωμάτων). Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι γύρω στα 65 έτη.
- Οζώδες λέμφωμα. Τα οζώδη λεμφώματα είναι ο δεύτερος σε συχνότητα τύπος μετά τα διάχυτα λεμφώματα από μεγάλα Β λεμφοκύτταρα. Χαρακτηρίζονται από προοδευτική διόγκωση των λεμφαδένων. Αντιπροσωπεύουν περίπου το 20% των λεμφωμάτων. Γενικά θεωρείται ανίατο νόσημα.
- Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία/λεμφοκυτταρικό λέμφωμα από μικρά λεμφοκύτταρα. Πρόκειται για δύο στενά συνδεδεμένες μορφές, οι οποίες χαρακτηρίζονται από τον ίδιο τύπο νεοπλαστιών κυττάρων. Η μόνη διαφορά είναι η θέση εντόπισης των νεοπλαστιών κυττάρων. Στη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία ανευρίσκονται κυρίως στο αίμα και στον μυελό των οστών ενώ στο λεμφοκυτταρικό λέμφωμα από μικρά λεμφοκύτταρα ανευρίσκονται κυρίως στους λεμφαδένες και τον σπλήνα. Και οι δύο μορφές είναι βραδείας εξέλιξης. Η θεραπεία είναι η ίδια. Η επιβίωση υπερβαίνει τα 10 έτη για το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών. Μερικές φορές μετατρέπονται σε τύπους επιθετικότερων λεμφωμάτων.
- Άλλες μορφές λιγότερο συχνές είναι το λέμφωμα από κύτταρα του μανδύα, το λέμφωμα οριακής ζώνης, το λέμφωμα Burkitt, η λευχαιμία των τριχωτών κυττάρων , και το πρωτοπαθές λέμφωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος.
- Λεμφώματα Τ κυττάρων. Υπάρχουν πολλοί τύποι και αντιπροσωπεύουν το 15% των μη Hodgkin λεμφωμάτων.
Υπάρχουν διαφορές στην αντιμετώπιση των Hodgkin λεμφωμάτων σε σχέση με τα Hodgkin λεμφώματα. Μια διαφορά είναι η απόφαση για θεραπεία. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα στα λεμφώματα Hodgkin χαμηλής κακοήθειας, όπου συχνά είναι προτιμότερο να μην υπάρξει ιατρική παρέμβαση πριν εκτιμηθεί η ταχύτητα με την οποία αυτή εξελίσσεται. Αντίθετα, στα λεμφώματα Hodgkin δεν δικαιολογείται καμία αναβολή στην θεραπεία.
Η πρόγνωση για ασθενείς με λέμφωμα Τ κυττάρων είναι συνήθως χειρότερη από αυτή των ασθενών με Β κυτταρικά λεμφώματα, αν και η χρήση νέων θεραπειών έχει βελτιώνει την πρόγνωση.
Τα τελευταία χρόνια, ο αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ενέκρινε μια νέα γονιδιακή θεραπεία για το διάχυτο λέμφωμα Β λεμφοκυττάρων, η οποία απευθύνεται σε ενήλικες ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί σε προηγούμενες θεραπείες ή έχουν υποτροπιάσει μετά από τουλάχιστον δύο άλλα είδη θεραπείας. Πρόκειται για το Yescarta, τη δεύτερη γονιδιακή θεραπεία που έχει εγκριθεί από τον FDA για μη Hodgkin λέμφωμα που μπορεί να έχει επιθετική μορφή. Κάθε δόση του φαρμάκου αποτελεί μια εξατομικευμένη θεραπεία που δημιουργείται από το ίδιο το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς για να καταπολεμήσει το λέμφωμα. Τα Τ κύτταρα του ασθενούς συλλέγονται και τροποποιούνται γενετικά, ώστε να περιλαμβάνουν ένα νέο γονίδιο που στοχεύει και καταστρέφει τα κύτταρα του λεμφώματος. Όταν τροποποιηθούν τα κύτταρα, εγχέονται στον ασθενή. Η θεραπεία μπορεί να προκαλέσει σοβαρές παρενέργειες, όπως σύνδρομο απελευθέρωσης κυτοκίνης (CRS), νευρολογική τοξικότητα, σοβαρές λοιμώξεις, χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίων και εξασθένηση του ανοσοποιητικού συστήματος. Γι’ αυτό, τΤο Yescarta χορηγείται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα.
