Γράφει ο Τομέας Καρδιάς του Metropolitan General: Ιωάννης Καλικάζαρος, Βασίλης Δ. Γκόγκας, Κωνσταντίνος Κοντός, Κωνσταντίνος Εγγλέζόπουλος, Ιωάννης Βασιλειάδης, Στέφανος Γρ. Φούσας
Η καρδιά τρέφεται και οξυγονώνεται από τις αρτηρίες της οι οποίες ονομάζονται στεφανιαίες (γιατί μοιάζουν με στεφάνη). Υπάρχουν η αριστερή και η δεξιά στεφανιαία αρτηρία. Όταν οι στεφανιαίες αρτηρίες προσβληθούν από αθηρωμάτωση μιλάμε για στεφανιαία νόσο -στην περίπτωση αυτή υπάρχει στένωση των αρτηριών.
Η αριστερή αρτηρία έχει ένα βραχύ αρχικό τμήμα, το στέλεχος, το οποίο χωρίζεται σε δύο κλάδους: τον πρόσθιο κατιόντα και την περισπωμένη αρτηρία. Το στέλεχος, δηλαδή το τμήμα πριν από τη διακλάδωση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, είναι πολύ σημαντικό γιατί τροφοδοτεί με αίμα το 80-90% της αριστερής κοιλίας. Η παρουσία σημαντικής στένωσης στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (>50%) θεωρείται υψηλού κινδύνου βλάβη λόγω της εκτεταµένης ισχαιµίας και της αυξηµένης θνητότητας.
Με κόκκινο χρώμα οι στεφανιαίες αρτηρίες αρτηρίες που τροφοδοτούν με αίμα το μυοκάρδιο. Όταν συστέλλεται η αριστερή κοιλία στέλνει το αίμα στην αορτή.
Η διαγνωστική στεφανιογραφία αποτελεί την συνηθέστερη επεμβατική διαγνωστική μέθοδο ελέγχου της βατότητας του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών.
Η διαγνωστική προσπέλαση σήμερα διενεργείται από την κερκιδική αρτηρία του καρπού, όπου με ελάχιστη δόση τοπικής αναισθησίας ο επεμβατικός καρδιολόγος τοποθετεί έναν εύκαμπτο εισαγωγέα (θηκάρι).
Η νέα τεχνική προσπέλασης διευκολύνει την γρήγορη κινητοποίηση και την έξοδο από το νοσοκομείο του ασθενούς σε περίπου 3 ώρες και αποτελεί την προτιμητέα μέθοδο προσπέλασης από τους ασθενείς καθώς είναι σχετικά ανώδυνη.
Η νόσος στελέχους, δηλαδή η στένωση του αυλού του αγγείου από αθηρωματικές αλλοιώσεις, κυμαίνεται στο 5-8% στους ασθενείς που υποβάλλονται σε διαγνωστική στεφανιογραφία στο επεμβατικό εργαστήριο.
Η κατανομή δε της αθηρωμάτικής πλάκας εντοπίζεται κατά 80% στο άπω τμήμα του στελέχους επεκτεινόμενη στα γειτονικά εγγύς τμήματα του προσθίου κατιόντα κλάδου και της περισπωμένης αρτηρίας.
Αν και η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) αποτελεί για πολλές δεκαετίες την θεραπεία εκλογής για τη νόσο στελέχους, πρόσφατα δεδομένα από τυχαιοποιημένες μελέτες σε συνδυασμό με εντυπωσιακές εξελίξεις στα stents, την φαρμακοθεραπεία και νέες τεχνικές προσπέλασης συνοδευόμενες από την ενδοστεφανιαία απεικόνιση έχουν καταστήσει την προσπέλαση της νόσου του στελέχους διαδερμικά ως έναλλακτική επιλογή έναντι της χειρουργικής θεραπείας.
Πράγματι, οι Ευρωπαϊκές και Αμερικάνικες κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν την διαδερμική παρέμβαση σε ασθενέις με χαμηλού και μετρίου βαθμού ανατομική πολυπλοκότητα, ως ασφαλή εναλλακτική θεραπέια έναντι της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG).
H αγγειοπλαστική της νόσου στελέχους είναι μία σύμπλοκη επέμβαση η οποία θα πρέπει να πραγματοποιείται από εξειδικευμέμη ομάδα επεμβατικών καρδιολόγων οι οποίοι έχουν ικανό αριθμό παρόμοιων επεμβάσεων ετησίως (τουλάχιστον 25 το χρόνο) και οι οποίοι έχουν εξειδικευθεί στην χρήση ενδοαγγειακής απεικόνισης είτε ενδοστεφανιαίου υπερηχογραφήματος (IVUS) ή οπτικής συνεκτικής τομογραφίας (OCT).
Ο συνδυασμός αυτών των δύο κριτηρίων 1) ικανού όγκου περιστατικών και 2) χρήσης απεικόνισης έχει αποδειχθεί από μεγάλες μελέτες ότι οδηγούν μακροχρόνια σε ιδανικά κλινικά αποτελέσματα με χαμηλά ποσοστά επαναστένωσης στο σημείο που τοποθετήθηκε το stent.
Το μεγαλύτερο ποσοστό βλαβών του στελέχους θεραπεύονται διακερκιδικά με τεχνική τοποθέτησης ενός stent (1 DES cross over) στο κύριο αγγείο (συνήθως πρόσθιος κατιόντας) και προστασία του άλλου κλάδου (συνήθως περισπώμενη αρτηρία) με οδηγό σύρμα.
Τα κριτήρια θεραπείας της άπω νόσου στελέχους είναι είτε αγγειογραφικά (angiographic diameter stenosis < 50%) ή πιο ειδικά με τη χρησιμοποίηση ενδοστεφανιαίας απεικόνισης IVUS (MLA < 6.0 mm2) και ενδοστεφανιαίας εφεδρείας ροής (FFR < 0.80). (Fig 1).
Κατανομή νόσου στελέχους και κριτήρια σημαντικότητας για διαδερμική αγγειοπλαστική.
Στην περίπτωση που ο κύριος κλάδος έχει υποστεί διαχωρισμό ή έχει επηρεαστεί η ροή αίματος (< ΤΙΜΙ ΙΙ) τότε χρειάζεται να χρησιμοποιήσουμε εξελιγμένες τεχνικές τοποθέτησης 2 stents.
Συμπερασματικά, η νόσος στελέχους είναι μια σύμπλοκη ανατομική βλάβη που διαχειρίζεται άριστα από τους επεμβατικούς καρδιολόγους μέσω της ελάχιστα επεμβατικής διακερκιδικής προσπέλασης και προσφέρει άριστα κλινικά αποτελέσματα συγκρίσιμα με τα της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης.
