Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια (hepatic encephalopathy) είναι μια πάθηση που επηρεάζει το νευρικό σύστημα και καταλήγει σε πρήξιμο του εγκεφάλου, στοιχίζοντας πολλές ζωές παγκοσμίως.
Η χρόνια ηπατική βλάβη/κίρρωση είναι η 12η πιο συχνή αιτία θανάτου στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις, οι πάσχοντες πάσχουν από ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση, το ποσοστό των ατόμων που προσβάλλονται από ηπατική εγκεφαλοπάθεια ισοδυναμεί με τον αριθμό των νεκρών λόγω διαβήτη και τροχαίων ατυχημάτων. Παρόλα αυτά, λίγα ακούγονται για αυτήν την ασθένεια.
Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια αλλάζει τη διάθεση και τη συμπεριφορά των ασθενών έχοντας ως αποτέλεσμα μειωμένη εστίαση και κάνοντας τις κινήσεις του σώματος πιο αργές. Προκαλείται από οξεία ή χρόνια βλάβη στο ήπαρ λόγω, για παράδειγμα, κατάχρησης αλκοόλ ή λοιμώξεων που προκαλούν φλεγμονή του ήπατος (ηπατίτιδα). Αυτό οδηγεί σε μια σειρά διαδικασιών στο σώμα που προκαλούν πρήξιμο (οίδημα) του εγκεφάλου. Σε προχωρημένη κατάσταση, ο ασθενής πέφτει σε κώμα, με πιθανό αποτέλεσμα τον θάνατο.
Για την ακρίβεια, η ηπατική εγκεφαλοπάθεια είναι μια επιπλοκή που παρατηρείται σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος και πυλαία υπέρταση. Χαρακτηρίζεται από αλλαγή προσωπικότητας, διαταραχή διανοητικής λειτουργίας και μειωμένο επίπεδο συνείδησης.
Αιτίες – ο ρόλος της αμμωνίας και του ήπατος
Αιτία της ασθένειας είναι η συσσώρευση της αμμωνίας στον εγκέφαλο, κάτι που επηρεάζει τη δραστηριότητα ενός αμινοξέος που ονομάζεται γλουταμίνη. Οι κύριες πηγές του σχηματισμού αμμωνίας είναι το παχύ έντερο, οι μύες, οι νεφροί, το λεπτό έντερο και το ήπαρ. Μια πρόσφατη νορβηγική μελέτη αποκάλυψε πώς η αμμωνία διαταράσσει ζωτικές διαδικασίες στον εγκέφαλο και πώς το αμινοξύ γλουταμίνη αποτελεί το «Δούρειο Ίππο» όσον αφορά την αιτία της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας.
Νορβηγοί επιστήμονες ήθελαν να μάθουν γιατί οι εγκεφαλικές λειτουργίες είναι εξασθενημένες και γιατί ο εγκέφαλος διογκώνεται στην οξεία ηπατική εγκεφαλοπάθεια, προκειμένου να βρεθεί θεραπεία για αυτή τη σοβαρή ασθένεια ή τουλάχιστον αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της. Ο καθηγητής Farrukh Abbas Chaudhry, ο οποίος εργάζεται στο Τμήμα Μοριακής Ιατρικής στο Ινστιτούτο Βασικών Ιατρικών Επιστημών, στο Πανεπιστήμιο του Όσλο, εξηγεί τι συμβαίνει πριν αρχίσει να πρήζεται ο εγκέφαλος.
Το συκώτι βοηθά να διασπάσουμε πολλές και διάφορες τοξίνες στο σώμα. Τρώμε πολλές πρωτεΐνες που μεταβολίζονται στο σώμα, αφήνοντας την αμμωνία ως απόβλητο. Έχουμε επίσης ευεργετικά βακτήρια στο έντερο που εκκρίνουν αμμωνία. Αλλά η αμμωνία είναι τοξική ουσία για το σώμα. Συνεπώς, εξαρτόμαστε από το ήπαρ να μετατρέψει την αμμωνία σε ουρία, η οποία στη συνέχεια αποβάλλεται μέσω των νεφρών στα ούρα. Εάν το συκώτι αποτύχει στον αποτοξινωτικό του ρόλο λόγω κατάχρησης αλκοόλ ή ηπατίτιδας, η αμμωνία μπορεί να συσσωρευτεί στην κυκλοφορία του αίματος και τελικά να καταλήξει στον εγκέφαλο. Όταν συμβαίνει αυτό, οι ασθενείς αρχίζουν να έχουν σύγχυση και ο εγκέφαλός τους αρχίζει να πρήζεται. Επίσης, τα νευρικά κύτταρα αποτυγχάνουν να παράγουν σημαντικούς νευροδιαβιβαστές. Οι ασθενείς μπορούν να αλλάξουν προσωπικότητα και να γίνουν ευερέθιστοι και επιθετικοί. Μετά από κάποιο διάστημα, μπορεί να έχουν υπνηλία, λήθαργο και να πέσουν σε κώμα.
“Το οίδημα αυξάνει την πίεση στο κρανίο και συμπιέζει τον εγκέφαλο με αποτέλεσα ο ασθενής να κινδυνεύει να πεθάνει”, λέει ο Chaudhry και προσθέτει πως “γνωρίζαμε ήδη ότι η αμμωνία ήταν η βασική αιτία διαταραχών στις λειτουργίες του εγκεφάλου και το πρήξιμο, αλλά όχι γιατί και πώς συμβαίνει αυτό”.
Ο Chaudhry και οι συνάδελφοί του χρησιμοποίησαν μια πολυεπιστημονική προσέγγιση για να ανακαλύψουν τι συμβαίνει με δύο τύπους κυττάρων στον εγκέφαλο: τα νευρικά κύτταρα και τα γλοιακά κύτταρα. Τα νευρικά κύτταρα επικοινωνούν μεταξύ τους με ουσίες που ονομάζονται νευροδιαβιβαστές, οι οποίες απελευθερώνονται από το ένα κύτταρο για να ενεργοποιήσουν ή να αναστείλουν ένα άλλο. Στο δεύτερο κύτταρο μπορεί για παράδειγμα να δοθεί ένα σήμα για την παραγωγή ηλεκτρικών σημάτων, αλλαγή των ιδιοτήτων του ή παραγωγή πρωτεϊνών. Τα γλοιακά κύτταρα περιβάλλουν τα νευρικά κύτταρα και τα βοηθούν να λειτουργούν σωστά παρέχοντάς τους την πρώτη ύλη που χρησιμοποιούν για την κατασκευή νευροδιαβιβαστών.
Οι ερευνητές πραγματοποίησαν πειράματα σε ποντίκια εστιάζοντας στη γλουταμίνη, το πιο άφθονο αμινοξύ στον ανθρώπινο οργανισμό. Η γλουταμίνη είναι ζωτικής σημασίας στην διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων γλουταθειόνης, ενός βασικού αντιοξειδωτικού του οργανισμού.
“Η γλουταμίνη σχηματίζεται φυσιολογικά στα γλοιακά κύτταρα και μεταφέρεται στα νευρικά κύτταρα για να παράγει σημαντικούς διεγερτικούς και ανασταλτικούς νευροδιαβιβαστές στον εγκέφαλο. Ανακαλύψαμε ότι η αμμωνία, όταν αυξηθεί στο σώμα λόγω κακής λειτουργείας του ήπατος, αναστέλλει τη μεταφορά της γλουταμίνης από τα γλοιακά κύτταρα στα νευρικά κύτταρα. Όταν διαταράσσεται αυτή η μεταφορά, τα νευρικά κύτταρα δεν παράγουν την ποσότητα των νευροδιαβιβαστών που θα έπρεπε και επομένως δεν μπορούν να στείλουν μηνύματα σε άλλα κύτταρα με τον κανονικό τρόπο. Ταυτόχρονα, αυτή η έλλειψη μεταφοράς οδηγεί σε συσσώρευση γλουταμίνης και αμμωνίας στα γλοιακά κύτταρα. Αυτό προσελκύει νερό έτσι ώστε τα γλοιακά κύτταρα διογκώνονται με αποτέλεσμα την αυξημένη πίεση στον εγκέφαλο”.
Ο Chaudhry είπε πως ήταν έκπληκτος που τα ευρήματα ήταν τόσο ξεκάθαρα. Μόνο οι πρωτεΐνες που έχουν γλουταμίνη στα γλοιακά κύτταρα επηρεάζονται, και όχι τα νευρικά κύτταρα. Αυτό προκαλεί αποτυχία στα σήματα των νευρικών κυττάρων και πρήξιμο του εγκεφάλου που είναι τα δύο βασικά συμπτώματα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας.
Συμπτώματα
Η ήπια μορφή ηπατικής εγκεφαλοπάθειας είναι δύσκολο να ανιχνευθεί κλινικά, αλλά μπορεί να αποδειχθεί με νευροψυχολογικές δοκιμές. Βιώνεται ως αμνησία, ήπια σύγχυση και ευερεθιστότητα. Το πρώτο στάδιο της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας χαρακτηρίζεται από αναστροφή του ύπνου-αφύπνισης (ύπνος την ημέρα, ξύπνιος τη νύχτα). Ένα δεύτερο στάδιο χαρακτηρίζεται από λήθαργο και αλλαγές προσωπικότητας και ένα τρίτο στάδιο χαρακτηρίζεται από επιδείνωση της σύγχυσης. Τελικά μπορεί να εξελιχθεί σε κώμα. Στα ενδιάμεσα στάδια, παρατηρείται μια χαρακτηριστική κίνηση των άκρων που ονομάζεται πτερυγοειδής τρόμος. Αυτός εξαφανίζεται, καθώς, επιδεινώνονται τα συμπτώματα και έρχεται η υπνηλία. Υπάρχει αποπροσανατολισμός, αμνησία και επιθετική συμπεριφορά. Το κώμα και οι επιληπτικές κρίσεις αντιπροσωπεύουν το πιο προηγμένο στάδιο με το εγκεφαλικό οίδημα να οδηγεί σε θάνατο.
Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια εμφανίζεται συχνά μαζί με άλλα συμπτώματα ηπατικής ανεπάρκειας όπως ίκτερος (κίτρινος αποχρωματισμός του δέρματος και του λευκού των ματιών), ασκίτης (συσσώρευση υγρών στην κοιλιακή κοιλότητα) και περιφερικό οίδημα (πρήξιμο των ποδιών λόγω συσσώρευσης υγρών στο δέρμα). Ενδέχεται να ανιχνεύεται μια συγκεκριμένη κακή αναπνοή του ασθενούς.
Η επιβίωση μετά από ένα πρώτο επεισόδιο ηπατικής εγκεφαλοπάθειας είναι σημαντικά μειωμένη (42% μετά από ένα έτος και 23% μετά από τρία χρόνια), γι’ αυτό το λόγο η πάθηση θεωρείται αιτία ένταξης των ασθενών στη λίστα για μεταμόσχευση ήπατος
Διατροφική αντιμετώπιση και θεραπεία
Επειδή η αμμωνία παράγεται ως υποπροϊόν του πρωτεϊνικού καταβολισμού κυρίως στα εντεροκύτταρα και στο μικροβίωμα του εντέρου -που αποτοξινώνεται υπό φυσιολογικές φυσιολογικές συνθήκες στο ήπαρ- θεωρήθηκε ότι μια διατροφή με λίγες πρωτεΐνες μπορεί να βοηθάει. Έτσι χρησιμοποιήθηκε παλιότερα μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος με το σκοπό να μειωθεί η παραγωγή αμμωνίας. Το αποτέλεσμα ήταν καταστάσεις υποθρεψίας από έλλειψη πρωτεϊνών με μείωση της μυϊκής μάζας και επιδείνωση των συμπτωμάτων της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Σήμερα δεν συστήνεται ιδιαίτερη δίαιτα σχετικά με τις πρωτεΐνες αλλά θεωρείται ότι ο περιορισμός τους μπορεί να βοηθήσει ορισμένους ασθενείς [1].
Η έλλειψη ψευδαργύρου είναι συχνή στην κίρρωση. Η χορήγηση αυτού του μετάλλου μπορεί να βοηθήσει. Δύο μελέτες έδειξαν βελτίωση των συμπτωμάτων μετά από χορήγηση 600 mg ψευδαργύρου ενώ άλλες δύο μελέτες είχαν αρνητικό αποτέλεσμα.
Η χορήγηση L-καρνιτίνης βελτίωσε τα συμπτώματα σε ένα μικρό αριθμό ασθενών με κίρρωση αλλά αυτό το εύρημα χρειάζεται επιβεβαίωση.
Η αφυδάτωση και η ανισορροπία των ηλεκτρολυτών μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα.
Για την αντιμετώπιση της ασθένειας χρησιμοποιείται πόσιμο διάλυμα λακτουλόζης, ένα καθαρτικό φτιαγμένο από λακτόζη, το οποίο έλκει τις τοξίνες στο παχύ έντερο. Το καθαρτικό προκαλεί συχνές κενώσεις που βοηθούν στην απομάκρυνση των τοξινών από το σώμα. Η λακτουλόζη φαίνεται να αναστέλλει την παραγωγή εντερικής αμμωνίας με διάφορους μηχανισμούς. Περίπου το 70% των ασθενών έχουν βελτιωμένα συμπτώματα με θεραπεία λακτουλόζης [2]. Ωστόσο, μια μετα-ανάλυση βρήκε ότι η πολυαιθυλενογλυκόλη (polyethylene-glycol) έχει καλύτερα αποτελέσματα από τη λακτουλόζη [3].
Οι ασθενείς που αρρωσταίνουν λόγω κατάχρησης αλκοόλ, πρέπει να σταματήσουν να πίνουν αλκοολούχα ποτά. “Μέχρι ένα σημείο, μπορούμε να διασώσουμε το συκώτι και να αντιστρέψουμε τη ζημιά που προκαλείται. Αλλά αν τελικά αυτό δεν είναι πλέον δυνατό, ο ασθενής θα χρειαστεί στη συνέχεια μεταμόσχευση ήπατος. Δεδομένου ότι η ηπατική εγκεφαλοπάθεια μπορεί επίσης να προκληθεί από μολυσματική ηπατίτιδα, είναι σημαντικό να προληφθεί η λοίμωξη από ιούς μέσω εμβολίων. Οι τοξικομανείς και οι άνθρωποι που ζουν στο νότιο ημισφαίριο οι οποίοι είναι επιρρεπείς σε διάφορες μορφές λοιμώξεων θα πρέπει να εμβολιαστούν κατά της ηπατίτιδας”, ανέφερε ο Chaudhry.
Παραπομπές
- Protein restriction in hepatic encephalopathy is appropriate for selected patients: a point of view.
- Polyethylene Glycol and Lactulose versus Lactulose Alone in the Treatment of Hepatic Encephalopathy in Patients with Cirrhosis: A Non-Inferiority Randomized Controlled Trial.
- Polyethylene glycol versus lactulose in the treatment of hepatic encephalopathy: a systematic review and meta-analysis.
