Του Abhi Humar, Chief, Transplantation Surgery, University of Pittsburgh Health Sciences, The Conversation.
Η επιτυχία της μεταμόσχευσης ήπατος αντιπροσωπεύει ένα από τα μεγάλα θαύματα της σύγχρονης ιατρικής. Ουσιαστικά μια πειραματική διαδικασία πριν από 35 χρόνια, αποτελεί πλέον τη μόνη οριστική μέθοδο για τη θεραπεία των περισσότερων ασθενών με ηπατική ανεπάρκεια τελικού σταδίου.
Το κύριο πρόβλημα με τη μεταμόσχευση ήπατος τώρα δεν είναι η απόρριψη ή οι λοιμώξεις, αλλά μάλλον ότι δεν υπάρχουν αρκετά συκώτια για όλους τους ανθρώπους που τα χρειάζονται. Πάνω από 14.000 άνθρωποι περιμένουν για μεταμόσχευση ήπατος στις Ηνωμένες Πολιτείες, αλλά μόνο περίπου 8.000 μεταμοσχεύσεις γίνονται ετησίως. Ο μέσος χρόνος αναμονής για τους περισσότερους ασθενείς μετράται σε χρόνια –και τελικά πολλοί δεν θα λάβουν μόσχευμα. Ένας στους πέντε ασθενείς πεθαίνει στη λίστα αναμονής, αριθμός που θα μπορούσε να μειωθεί σημαντικά με δωρεές ήπατος από ζώντες δότες. Η ιατρική κοινότητα θα μπορούσε να πραγματοποιήσει πολύ περισσότερες μεταμοσχεύσεις ήπατος στις ΗΠΑ, εάν ακολουθούσαμε τη χρήση ήπατος από ζώντες δωρητές, όπως και πολλές χώρες.
Πάνω από εκατό διαφορετικά πράγματα μπορεί να οδηγήσουν σε ηπατική ανεπάρκεια, η οποία μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ακόμη και στα νεογέννητα. Η ιογενής ηπατίτιδα, οι αυτοάνοσες διαταραχές, η λιπώδης ηπατική νόσος και η χρήση αλκοόλ είναι μερικά μόνο από αυτά. Ανεξάρτητα από την αιτία, σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, μια μεταμόσχευση ήπατος μπορεί να είναι σωτήρια. Όμως ο αριθμός των ασθενών που χρειάζεται μεταμόσχευση υπερβαίνει τον αριθμό των διαθέσιμων συκωτιών από νεκρούς δότες. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα ένα μεγάλο χρόνο αναμονής για τους περισσότερους ασθενείς. Πολλοί πεθαίνουν περιμένοντας.
Υπάρχουν δύο άλλα προβλήματα με τη μακρά λίστα αναμονής. Πρώτον, οι ασθενείς πρέπει να αρρωστήσουν πολύ για να φτάσουν στην κορυφή της λίστας αναμονής. Το να είσαι πολύ άρρωστος είναι αυτό που καθορίζει την προτεραιότητα στη λίστα. Και αυτή δεν είναι η ιδανική στιγμή για να πραγματοποιήσετε μια δύσκολη επέμβαση, καθώς ο ασθενής μπορεί να είναι σε κατάσταση μεγάλης εξασθένησης και να έχει πιο δύσκολο, παρατεταμένο χρόνο ανάρρωσης. Μια καλύτερη στρατηγική θα ήταν να πραγματοποιηθεί η μεταμόσχευση όταν ο ασθενής είναι λιγότερο άρρωστος. Δεύτερον, επειδή το απόθεμα οργάνων είναι ένας περιορισμένος πόρος, μόνο οι ασθενείς με τα καλύτερα πιθανά αποτελέσματα είναι επιλέξιμοι για μεταμόσχευση ήπατος. Αυτό σημαίνει ότι πολλοί ασθενείς που θα μπορούσαν να αποκομίσουν σημαντικό όφελος επιβίωσης από τη μεταμόσχευση ήπατος δεν τοποθετούνται καν σε λίστα αναμονής, καθώς η πιθανότητα να λάβουν μόσχευμα από νεκρό δότη είναι πολύ μικρή.
Ενώ τα περισσότερα συκώτια για μεταμόσχευση στις ΗΠΑ προέρχονται από νεκρούς δότες, έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος τα τελευταία χρόνια. Είναι πλέον δυνατό για έναν χειρουργό να πάρει ένα μέρος του ήπατος από ένα κατά τα άλλα υγιές άτομο και να το χρησιμοποιήσει για μεταμόσχευση. Η διαδικασία ξεκίνησε πρώτα σε παιδιά, με την πρώτη μεταμόσχευση στις ΗΠΑ το 1989. Στη συνέχεια επεκτάθηκε για χρήση σε ενήλικες έως το 1996. Η διαθεσιμότητα ενός ζωντανού δότη εξαλείφει την ανάγκη να περιμένει κάποιος και, επομένως, περιορίζει δυνητικά την πιθανότητα να πεθάνει περιμένοντας ένα συκώτι. Η μεταμόσχευση ζωντανού ήπατος επιτρέπει στους ασθενείς να λάβουν μόσχευμα από ζωντανό δότη αμέσως μόλις κριθούν έτοιμοι για μεταμόσχευση. Αυτό είναι συχνά νωρίτερα στη διαδικασία της νόσου, όταν είναι πιο υγιείς και πιο ικανοί να ανεχθούν τη διαδικασία. Οδηγεί σε ταχύτερη και λιγότερο περίπλοκη ανάρρωση. Επιπλέον, οι ασθενείς που δεν είναι επιλέξιμοι για μεταμόσχευση από νεκρό δότη μπορούν να λάβουν μόσχευμα από ζωντανό δότη εάν υπάρχει όφελος επιβίωσης.
Χρησιμοποιείται ευρέως σε άλλες χώρες, αλλά όχι στις ΗΠΑ
Παρά τα πλεονεκτήματα, οι μεταμοσχεύσεις ήπατος από ζώντα δότη στις ΗΠΑ αντιπροσωπεύουν λιγότερο από το 5% όλων των μεταμοσχεύσεων ήπατος. Σε άλλες χώρες, όπως η Κορέα, η Ιαπωνία και η Ινδία, οι μεταμοσχεύσεις ήπατος από ζώντες δότες αντιπροσωπεύουν σχεδόν το 90% των μεταμοσχεύσεων ήπατος. Ο κύριος λόγος για την υποχρησιμοποίηση είναι η έλλειψη ενημέρωσης της διαδικασίας, τόσο από τους ασθενείς όσο και από την κοινότητα της υγειονομικής περίθαλψης. Στο University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) πιστεύουμε ακράδαντα στην ικανότητα της μεταμόσχευσης ήπατος από ζωντανό δότη ότι είναι μια σωτήρια διαδικασία και την προσφέρουμε ως επιλογή πρώτης γραμμής σε όλους τους ασθενείς μας που χρειάζονται μεταμόσχευση ήπατος. Πραγματοποιούμε τις περισσότερες μεταμοσχεύσεις ήπατος από ζωντανούς δότες στη χώρα και για πρώτη φορά, το 2017, πραγματοποιήσαμε περισσότερες μεταμοσχεύσεις από ζωντανούς δότες από ό,τι αποθανόντες.
Η χειρουργική διαδικασία περιλαμβάνει την αφαίρεση ενός συγκεκριμένου τμήματος του ήπατος ενός υγιούς ατόμου (το 25% εάν ο λήπτης είναι παιδί και το 40-60% για ενήλικες λήπτες). Αυτό είναι δυνατό στο συκώτι λόγω δύο ειδικών ιδιοτήτων του. Πρώτον, η περίσσεια είναι ενσωματωμένη στο συκώτι μας, έτσι ώστε μόνο το 25-30% ενός φυσιολογικού ήπατος απαιτείται για τη διατήρηση της ηπατικής λειτουργίας. Δεύτερον, το συκώτι έχει τη μοναδική ικανότητα να αναγεννάται και να μεγαλώνει ξανά στο αρχικό του μέγεθος, συνήθως σε περίπου οκτώ με 10 εβδομάδες.
Η σωστή επιλογή δότη είναι ένα κρίσιμο βήμα. Ουσιαστικά, όποιος είναι υγιής και έχει φυσιολογικό ήπαρ μπορεί ενδεχομένως να είναι δότης. Ενώ οι πιθανοί δότες σχετίζονται συχνά με τον αποδέκτη, αυτό δεν αποτελεί απαίτηση. Ακόμη και ένας άγνωστος μπορεί να είναι δωρητής, εφόσον είναι υγιής και μεταξύ 18 και 55 ετών. Το πρόγραμμά μας απαιτεί οι δωρητές να υποβάλλονται σε αυστηρή ιατρική και ψυχοκοινωνική αξιολόγηση για να διαπιστωθεί εάν πληρούν τις προϋποθέσεις. Ένα βασικό στοιχείο είναι να διασφαλιστεί ότι η δωρεά είναι εντελώς εθελοντική και ότι ο δωρητής δεν εξαναγκάζεται.
Οι κίνδυνοι για τον δωρητή
Ενώ μια μεταμόσχευση ήπατος από ζωντανό δωρητή έχει πολλά πλεονεκτήματα, υπάρχουν επίσης ορισμένα μειονεκτήματα. Ο κυριότερος είναι ο κίνδυνος για τον δωρητή, ο οποίος δεν επωφελείται σωματικά από την επέμβαση και αντιμετωπίζει κάποιο κίνδυνο από τη χειρουργική επέμβαση. Ο κίνδυνος θνησιμότητας των δωρητών είναι χαμηλός, στο 0,1-0,2%. Από περισσότερες από 6.000 διαδικασίες που έγιναν στις ΗΠΑ τα τελευταία 25 χρόνια, έχουν αναφερθεί έξι θάνατοι δοτών. Ο κίνδυνος για επιπλοκή στον δότη μετά την επέμβαση είναι περίπου 30%, αν και πολλές από τις επιπλοκές είναι μικρές. Ο κίνδυνος μιας σημαντικής επιπλοκής ή οτιδήποτε απαιτεί άλλη παρέμβαση για να διορθωθεί ή έχει μακροπρόθεσμες συνέπειες, είναι πιο κοντά στο 10%. Να σημειωθεί ότι ενώ η μεταμόσχευση νεφρού από ζωντανό δωρητή είναι ευρέως αποδεκτή για περισσότερα από 50 χρόνια, οι κίνδυνοι για τον δωρητή νεφρού έναντι του δωρητή ήπατος είναι λιγότεροι, αλλά δεν είναι μηδενικοί. Η δωρεά ήπατος αντιπροσωπεύει μείζονα χειρουργική επέμβαση, γεγονός που πρέπει να γίνει σαφές σε όλους τους δότες. Οι περισσότεροι δότες βρίσκονται στο νοσοκομείο για περίπου πέντε έως επτά ημέρες μετά την επέμβαση και επιστρέφουν στην κατάσταση της υγείας τους πριν από τη δωρεά σε περίπου τρεις μήνες.
Για τον λήπτη, η χειρουργική διαδικασία είναι παρόμοια με τη μεταμόσχευση από νεκρό δότη, αν και με ορισμένες τεχνικές διαφορές. Δεδομένου ότι μόνο ένα τμήμα του ήπατος μεταμοσχεύεται, οι χειρουργικές πτυχές της διαδικασίας, συμπεριλαμβανομένων των συνδέσεων των αιμοφόρων αγγείων και του χοληδόχου πόρου, τείνουν να είναι πιο τεχνικά προκλητικές. Ως αποτέλεσμα, η βιβλιογραφία γενικά αναφέρει υψηλότερη συχνότητα αγγειακών και χοληφόρων επιπλοκών με μεταμοσχεύσεις ήπατος ζωντανού έναντι νεκρού δότη.
Τα δικά μας δεδομένα στο UPMC, ωστόσο, δεν δείχνουν σημαντικές διαφορές στις τεχνικές επιπλοκές μεταξύ των δύο τύπων μεταμοσχεύσεων. Άλλα μέτρα έκβασης, όπως η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, ο χρόνος πλήρους ανάρρωσης και η επιβίωση ένα χρόνο μετά τη μεταμόσχευση, είναι όλα καλύτερα με τις μεταμοσχεύσεις ζωντανού δότη. Σε μεγάλο βαθμό, αυτό συμβαίνει επειδή οι ασθενείς που λαμβάνουν μόσχευμα ζωντανού δότη είναι πιο υγιείς πηγαίνοντας στο χειρουργείο.
Η ουσία είναι ότι η μεταμόσχευση ήπατος από ζωντανό δότη αντιπροσωπεύει μια σωτήρια επιλογή για όλους τους ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια, προσφέροντας πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με την επιλογή της αναμονής για έναν νεκρό δότη. Κατά την άποψή μου, όλοι οι ασθενείς που χρειάζονται μεταμόσχευση ήπατος θα πρέπει να γνωρίζουν αυτή τη διαδικασία και, σχεδόν σε κάθε περίπτωση, να τους προσφέρεται μόσχευμα από ζωντανό δότη ως πρώτη επιλογή. Με αυτή την αλλαγή, πολλές περισσότερες ζωές θα μπορούσαν να σωθούν κάθε χρόνο.
