Senior Lecturer, Cardiology, University of Leeds, The Conversation.
Τα στεντ (stent) είναι σαν τις σκαλωσιές που κρατούν ανοιχτές τις στενωμένες αρτηρίες λόγω αθηροσκλήρωσης. Αυτές οι συσκευές ήταν επαναστατικές στη θεραπεία των καρδιακών προσβολών, όπου η χρήση τους αυξάνεται χρόνο με το χρόνο και έχουν σωθεί αμέτρητες ζωές. Όμως ο ρόλος των στεντ σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη είναι λιγότερο σαφής.
Οι καρδιακές αρτηρίες είναι σαν αυτοκινητόδρομοι που παρέχουν αίμα στον καρδιακό μυ. Όταν μια καρδιακή αρτηρία στενεύει από αθηροσκλήρωση είναι σαν να μειώνουμε τον αριθμό των λωρίδων από τρεις σε μία. Τη νύχτα, όταν δεν υπάρχουν πολλά αυτοκίνητα στο δρόμο, η κυκλοφορία μπορεί να διεξαχθεί χωρίς καθυστέρηση. Αλλά κατά τη διάρκεια της ώρας αιχμής, όταν υπάρχουν μεγαλύτερες απαιτήσεις στο δίκτυο (π.χ. όταν ασκούμαστε), εμφανίζονται μποτιλιαρίσματα. Αυτό εξηγεί γιατί οι ασθενείς με σταθερή στηθάγχη παρουσιάζουν πόνο στο στήθος μόνο όταν ασκούνται.
Η διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (παλαιότερα γνωστή ως αγγειοπλαστική με στεντ) είναι μια μη χειρουργική διαδικασία που χρησιμοποιεί έναν καθετήρα (ένας λεπτός εύκαμπτος σωλήνας) για να τοποθετήσει μια μικρή δομή που ονομάζεται στεντ για να ανοίξει τα αιμοφόρα αγγεία στην καρδιά που έχουν στενέψει από συσσώρευση πλάκας, μια κατάσταση γνωστή ως αθηροσκλήρωση. Μια μελέτη βρήκε ότι από τις 1.245. 802 διαδερμικές στεφανιαίες παρεμβάσεις, οι 430. 248 (34,5%) πραγματοποιήθηκαν για σταθερή στηθάγχη.
Περίπου 35.000 ασθενείς στη Βρετανία υποβάλλονται ετησίως σε θεραπεία με στεντ των καρδιακών αρτηριών για τη θεραπεία της στηθάγχης, ωστόσο αρκετές δοκιμές έχουν δείξει ότι σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη, το στεντ δεν μειώνει τα ποσοστά θανάτου ή καρδιακής προσβολής σε σχέση με τη θεραπεία με χάπια. Οι κατευθυντήριες γραμμές (συστάσεις που βασίζονται σε τεκμήρια για την υγειονομική περίθαλψη στην Αγγλία) συνιστούν επομένως το στεντ να προορίζεται για ασθενείς που εξακολουθούν να έχουν συμπτώματα παρά τη θεραπεία με τουλάχιστον δύο διαφορετικά φάρμακα στηθάγχης. Πολλοί καρδιολόγοι έχουν αναρωτηθεί αν αυτή η προσέγγιση είναι σωστή καθώς πολλοί ασθενείς αναφέρουν δραματική μείωση στη στηθάγχη μετά από τοποθέτηση στεντ.
Τα αποτελέσματα της μελέτης Orbita, που δημοσιεύθηκε το 2017, προκάλεσαν σοκ στον κόσμο της καρδιολογίας. Εισήγαγε την ιδέα ότι μεγάλο μέρος του οφέλους από το στεντ ήταν ένα φαινόμενο εικονικού φαρμάκου. Στη μελέτη, οι ασθενείς με στηθάγχη κατανεμήθηκαν τυχαία είτε σε πραγματικό είτε σε εικονικό στεντ. Και οι δύο ομάδες συνέχισαν να παίρνουν φάρμακο κατά της στηθάγχης καθ’ όλη τη διάρκεια της δοκιμής.
Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας εικονικής τοποθέτησης στεντ, οι ασθενείς φορούσαν ακουστικά παίζοντας δυνατή μουσική και ναρκώθηκαν. Στο τέλος της διαδικασίας, οι ασθενείς δεν είχαν ιδέα εάν είχαν υποβληθεί σε θεραπεία με στεντ ή αυτό ήταν κάτι πλαστό. Το απροσδόκητο αποτέλεσμα ήταν ότι σε ασθενείς που έπαιρναν φάρμακα για τη στηθάγχη και υποβλήθηκαν σε στεντ δεν είχαν επιπλέον ανακούφιση από τα συμπτώματα. Αυτό έθεσε ένα αδιανόητο ερώτημα: ήταν το όφελος από τα στεφανιαία στεντ απλώς ένα φαινόμενο εικονικού φαρμάκου;
Ποιο είναι το όφελος;
Τώρα, τα αποτελέσματα της μελέτης Orbita-2 έχουν δημοσιευτεί στο New England Journal of Medicine. Ήταν μια τυχαιοποιημένη δοκιμή 301 ασθενών, στην οποία οι ασθενείς με στηθάγχη κατανεμήθηκαν τυχαία για να λάβουν θεραπεία είτε με πραγματική είτε με εικονική διαδικασία στεντ. Η μεγάλη διαφορά μεταξύ της πρώτης μελέτης Orbita και της παρούσας, ήταν ότι η ιατρική θεραπεία της στηθάγχης σταμάτησε. Τα αποτελέσματα ήταν πειστικά ότι το στεφανιαίο στεντ, όταν χρησιμοποιείται χωρίς δισκία στηθάγχης, οδηγεί σε βελτιώσεις στα συμπτώματα στηθάγχης και στην ποιότητα ζωής. Αυτό το αποτέλεσμα ήταν μια ανακούφιση για τους επεμβατικούς καρδιολόγους σε όλο τον κόσμο, δείχνοντας ότι τα στεντ όντως πρόσφεραν περισσότερα από ένα εικονικό φάρμακο.
Αλλά προτού πετάξουμε όλα τα χάπια για τη στηθάγχη και φτάσουμε στους καθετήρες αγγειοπλαστικής, υπάρχουν μερικές προειδοποιήσεις σχετικά με τα αποτελέσματα της Orbita-2. Οι ασθενείς που έλαβαν ένα στεντ ήταν σε θέση να ασκηθούν σε διάδρομο για 59 δευτερόλεπτα περισσότερο από εκείνους που έκαναν την εικονική διαδικασία. Όσοι υποβλήθηκαν στην ψευδή διαδικασία κατάφεραν να ασκηθούν για πάνω από 10 λεπτά, επομένως αυτό το αποτέλεσμα μπορεί να θεωρηθεί μέτριο στην καλύτερη περίπτωση.
Πολλοί καρδιολόγοι έχουν δει περιπτώσεις ασθενών που ενώ είχαν στηθάγχη στη συνέχεια είχαν θεαματική ανταπόκριση στο στεντ και επέστρεψαν στο τρέξιμο ή στο ποδήλατο σχεδόν αμέσως. Ωστόσο, αυτό δεν ίσχυε για τους περισσότερους ασθενείς στην Orbita-2 που είχαν αύξηση μόνο κατά 10% του χρόνου άσκησης στον διάδρομο. Θα φανταζόσασταν ότι η διόρθωση της στένωσης με ένα στεντ θα «θεραπεύει» τη στηθάγχη, αλλά αυτό δεν συνέβαινε στους περισσότερους ασθενείς. Παρά το γεγονός ότι σχεδόν όλη η στεφανιαία στένωση είχε αντιμετωπιστεί με στεντ, το 60% των ασθενών στην Orbita-2 είχαν ακόμα υπολειπόμενη στηθάγχη και θα κατέληγαν να χρειαστούν να λάβουν χάπια στηθάγχης. Αυτό το αποτέλεσμα υποδηλώνει ότι οι μηχανισμοί της στηθάγχης είναι πιο περίπλοκοι από την αναλογία του αυτοκινητόδρομου μιας λωρίδας που αναφέρθηκε νωρίτερα. Σε πολλούς ασθενείς, ακόμη και μετά από επιτυχή τοποθέτηση στεντ, πολλοί μένουν με κάποια συμπτώματα ή χρειάζονται χάπια για τη στηθάγχη.
Πολλοί θα υποστήριζαν ότι παρά τα νέα στοιχεία από την Orbita-2, η στρατηγική των χαπιών αρχικά εξακολουθεί να είναι προτιμότερη. Το στεντ ενέχει μικρό κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών, απαιτεί από τους ασθενείς να λαμβάνουν φάρμακα για την αραίωση του αίματος και είναι ακριβό. Επίσης, η αύξηση του χρόνου άσκησης κατά 59 δευτερόλεπτα είναι παρόμοια με αυτή που μπορεί να επιτευχθεί με μια πλήρη δόση ενός μόνο χαπιού στηθάγχης.
Συγχαρητήρια στους συγγραφείς της Orbita-2, για τη διεξαγωγή μιας δοκιμής που ανάγκασε τους καρδιολόγους να ρίξουν μια βαθιά ματιά στο πώς αντιμετωπίζουμε τους ασθενείς με σταθερή στηθάγχη. Έχει αποδείξει ότι το στεφανιαίο στεντ είναι μια αποτελεσματική θεραπεία, αλλά για πολλούς ασθενείς η στρατηγική των χαπιών αρχικά και των στεντ μετά εξακολουθεί να είναι κατάλληλη και επιτυχημένη.
