Γράφει η Μαριλίτα Μ. Μόσχου, Αν. Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής Αθηνών
Το γλαύκωμα αποτελεί μια ομάδα οπτικών νευροπαθειών που χαρακτηρίζεται από προοδευτική εκφύλιση των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς. Τα κύτταρα αυτά είναι νευρώνες του κεντρικού νευρικού συστήματος και έχουν τα κυτταρικά τους σώματα στον έσω αμφιβληστροειδή και τους νευράξονες στο οπτικό νεύρο. Η εκφύλιση αυτή οδηγεί σε μια χαρακτηριστική ‘εκσκαφή’ του οπτικού νεύρου που σχετίζεται με απώλεια του οπτικού πεδίου του ασθενούς και ενδεχόμενη απώλεια όρασης, σε προχωρημένα στάδια.
Το γλαύκωμα επηρεάζει πάνω από 70 εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως και το 10% εξ’ αυτών είναι τυφλοί. Είναι η πρώτη αιτία μη αναστρέψιμης τύφλωσης παγκοσμίως. Η πάθηση παραμένει ασυμπτωματική, μέχρι να φτάσει σε προχωρημένο στάδιο, με αποτέλεσμα τα άτομα με νόσο να είναι περισσότερα από τα ήδη γνωστά. Πληθυσμιακές μελέτες δείχνουν πως μόνο 10% με 50% των ανθρώπων με γλαύκωμα είναι ενήμεροι ότι πάσχουν.
Το γλαύκωμα κατηγοριοποιείται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, το γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας και το γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Στις ΗΠΑ πάνω από 80% των περιπτώσεων ανήκουν στο γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας, ωστόσο το γλαύκωμα κλειστής γωνίας είναι υπεύθυνο για έναν δυσανάλογο μεγάλο αριθμό ασθενών με μόνιμη απώλεια όρασης. Οι δύο τύποι γλαυκώματος που αναφέρθηκαν μπορούν αν είναι πρωτοπαθείς νόσοι. Δευτεροπαθές γλαύκωμα μπορεί να προκύψει μετά από τραύμα, χρήση κορτιζόνης, φλεγμονή, όγκο ή καταστάσεις όπως ψευδοαποφολίδωση.
Πρωτοπαθές Γλαύκωμα Ανοιχτής Γωνίας (ΠΓΑΓ)
Αν και η παθοφυσιολογία του συγκεκριμένου τύπου γλαυκώματος δεν είναι πλήρως κατανοητή, το επίπεδο της ενδοφθάλμιας πίεσης σχετίζεται με το θάνατο των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς. Η ισορροπία μεταξύ παραγωγής του υδατοειδούς υγρού από το ακτινωτό σώμα και της παροχέτευσής του μέσω 2 ξεχωριστών οδών καθορίζει την ενδοφθάλμια πίεση. Σε ασθενείς με ΠΓΑΓ, υπάρχει αυξημένη αντίσταση στην παροχέτευση του υδατοειδούς υγρού μέσω του ηθμού. Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση μπορεί να προκαλέσει μηχανική καταπόνηση και τάση στις οπίσθιες δομές του οφθαλμού και συγκεκριμένα στο τετριμμένο πέταλο τους ηθμοειδούς και τους παρακείμενους ιστούς. Η τάση αυτή οδηγεί σε συμπίεση, αποδιοργάνωση και ανασυγκρότηση του τετριμμένου πετάλου του ηθμοειδούς με επακόλουθη μηχανική βλάβη των νευραξόνων των νευρικών γαγγλιακών κυττάρων.
Κλινικές εκδηλώσεις ΠΓΑΓ
Αν και η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση είναι ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για την παρουσία γλαυκώματος, αρκετές μελέτες έχουν δείξει την παρουσία γλαυκώματος ακόμα και σε ασθενείς με φυσιολογική ενδοφθάλμια πίεση.
Η πρόοδος του γλαυκώματος είναι σιωπηρή, καθώς δεν προκαλεί συμπτώματα μέχρι να φτάσει σε προχωρημένο στάδιο, οπότε και έχουμε εκτεταμένη απόπτωση των νευρικών ινών. Όταν τα συμπτώματα εκδηλώνονται, τότε παρουσιάζεται απώλεια όρασης με επιδείνωση της ποιότητας ζωής και της ικανότητας να πραγματοποιούνται καθημερινές δραστηριότηες όπως η οδήγηση. Η πρώιμη παρέμβαση είναι ουσιώδης για την επιβράδυνση της προόδου της νόσου.
Με τον κυτταρικό θάνατο των νευρικών ινών, κατά την πρόοδο της νόσου, παρατηρούμε χαρακτηριστικές αλλοιώσεις στην εμφάνιση του οπτικού νεύρου και της στιβάδας των νευρικών ινών του αμφιβληστροειδούς. Αυτές οι μεταβολές είναι οι πιο σημαντικές και μπορούν να καταγραφούν κατά την οφθαλμοσκοπική εξέταση της κεφαλής του οπτικού νεύρου. Η μείωση του αριθμού των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς οδηγεί σε επιδείνωση των οπτικών πεδίων τα οποία συνήθως αρχίζουν με βλάβες στη μέση περιφέρεια και συνεχίζουν προς το κέντρο, ώστε στο τέλος να παραμείνει μόνο μια κεντρική νησίδα όρασης.
Διάγνωση
Ο κύριος στόχος αντιμετώπισης του γλαυκώματος είναι η πρόληψη της οπτικής δυσλειτουργίας μέσω της πρώιμης διάγνωσης και αντιμετώπισης της εξέλιξής του. Υπάρχουν πολλές εξετάσεις προκειμένου να διαγνώσουμε εάν υπάρχει λειτουργική απώλεια όρασης. Η πλέον συνήθης εξέταση που χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική πράξη είναι το οπτικό πεδίο.
Επειδή δεν υπάρχει μία τέλεια εξέταση για τη διάγνωση τους γλαυκώματος, η πρώιμη διάγνωση ενέχει δυσκολίες. Αν και η εξέταση του οπτικού νεύρου μπορεί να αποκαλύψει απώλεια νευρώνων, υπάρχει μια ευρεία διακύμανση στην όψη του οπτικού νεύρου στον υγιή πληθυσμό γεγονός που κάνει πιο δύσκολη τη διάγνωση. Η παρουσία χαρακτηριστικών αλλαγών στα οπτικά πεδία μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση.
Τελευταία, έχουν αναπτυχθεί νέες απεικονιστικές τεχνικές που μας προσφέρουν αντικειμενικές και ποσοτικές πληροφορίες για την απώλεια των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς. Σε αυτές τις τεχνικές περιλαμβάνονται, η οφθαλμοσκόπηση με συνεστιακή σάρωση laser, η laser πολωσιμετρία, και η οπτική τομογραφία συνοχής που έχουν βελτιώσει την ταυτοποίηση της πρώιμης νόσου. Οι πλέον αντικειμενικές εξετάσεις είναι η οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) και η ηλεκτροφυσιολογία της όρασης.
Οπτική τομογραφία συνοχής (ΟCT) και γλαύκωμα
Η απώλεια των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς και των νευράξονων τους συνιστούν την αρχική νευροεκφυλιστική διαδικασία στο γλαύκωμα. Η εξέλιξη της OCT καταγράφει την εκφύλιση αυτή αντικειμενικά χωρίς τη συνεργασία εκ μέρους του ασθενούς. Πιο συγκεκριμένα, είναι δυνατή η ποσοτική και αντικειμενική καταγραφή της απώλειας οπτικών ινών γύρω από το οπτικό νεύρο, μια μέτρηση που όλοι οι οφθαλμίατροι αξιολογούν στην αντιμετώπιση και διαχείριση του γλαυκώματος, καθώς και στην παρακολούθηση της θεραπείας της νόσου.
Ηλεκτροφυσιολογία της όρασης και γλαύκωμα
Τα τελευταία χρόνια έδαφος κερδίζει η χρήση των ηλεκτροφυσιολογίας της όρασης στην πρώιμη διάγνωση και παρακολούθηση του γλαυκώματος. Οι εξετάσεις που χρησιμοποιούνται δίνουν τη δυνατότητα σε ελάχιστο χρόνο να καταγράψουν αντικειμενικά απαντήσεις σε φωτεινά ερεθίσματα. Πιο συγκεκριμένα με χρήση ηλεκτροδίων στον κερατοειδή ή στο δέρμα καταγράφεται η απάντηση σε φωτεινό ερέθισμα. Οι εξετάσεις ολοκληρώνονται σε ελάχιστο χρόνο, μικρότερο από 5 λεπτά, γεγονός που τις καθιστά εύκολα πραγματοποιήσιμες σε μικρά παιδιά, ο δε χρόνος προετοιμασίας του ασθενούς δεν ξεπερνά τα 20 λεπτά. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι ηλεκτροφυσιολογικές εξετάσεις έχουν μεγάλη χρησιμότητα στην πρώιμη διάγνωση του γλαυκώματος.
Η Α’ Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική έχει πλήρως εξοπλισμένο Τμήμα Ηλεκτροφυσιολογίας, το οποίο καθημερινά αξιολογεί γλαυκωματικούς ασθενείς, πάντα σε συνεργασία με οφθαλμιάτρους εξειδικευμένους στο γλαύκωμα. Η μέχρι τώρα εμπειρία μας έδειξε ότι η καταγραφή των εξετάσεων του Τμήματος Ηλεκτροφυσιολογίας αποτελούν μια αντικειμενική μέθοδος καταγραφής της λειτουργικής βλάβης που παρατηρείται στο γλαύκωμα πολύ πριν εμφανιστεί βλάβη στις λοιπές εξετάσεις.
Συμπερασματικά η ηλεκτροφυσιολογία της όρασης μπορεί να συμβάλει στη διαχείριση του γλαυκωματικού ασθενούς σε συνδυασμό πάντα με την οφθαλμολογική εξέταση και τις λοιπές οφθαλμολογικές μεθόδους, όπως η OCT και τα οπτικά πεδία. Χρειάζεται να δημιουργηθεί μια πολυτροπική προσέγγιση του γλαυκωματικού ασθενούς, ώστε να εξασφαλιστεί η πρώιμη διάγνωση, καλύτερη παρακολούθηση και έγκαιρη θεραπεία αυτού, ώστε να αποτραπεί η μόνιμη και μη αναστρέψιμη γλαυκωματική βλάβη.
