Παρόλο που αρκετές γυναίκες μπορεί να είναι ενημερωμένες για τα βήματα της πρόληψης απέναντι στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, ο καρκίνος απειλεί και άλλα σημεία του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος, όπως την μήτρα, τις ωοθήκες και τις σάλπιγγες. Ο Δρ. Βασίλης Σιούλας, Γυναικολόγος Ογκολόγος, επισημαίνει αυτά που είναι σημαντικό να γνωρίζουν οι γυναίκες για την καλύτερη πρόληψη και αντιμετώπιση.
Συνέντευξη: Φλώρα Κασσαβέτη
Κύριε Σιούλα, αρκετές γυναίκες είναι ενημερωμένες για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας που μπορεί να ελεγχθεί με έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία χάρη στο τεστ HPV και το τεστ Παπ, και φυσικά στο το εμβόλιο κατά του HPV. Αλλά δεν υπάρχει επαρκής ενημέρωση για άλλους καρκίνους που απειλούν το αναπαραγωγικό τους σύστημα.
Πράγματι, η πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας έχει τη μερίδα του λέοντος σε ό,τι αφορά στην ενημέρωση για τους γυναικολογικούς καρκίνους. Όχι άδικα, αφού με τον εμβολιασμό έναντι του HPV και τους περιοδικούς ελέγχους με HPV test και PAP test, η νόσος μπορεί -και πρέπει- να εξαλειφθεί. Για τις άλλες κακοήθειες του γυναικείου γεννητικού συστήματος, κυρίως της μήτρας, των σαλπίγγων και των ωοθηκών, δεν υπάρχει εξέταση που να εξασφαλίζει αξιόπιστη πρόληψη. Εκεί απαιτείται η αναλυτική ενημέρωση των γυναικών για τα ύποπτα συμπτώματα και η διεξοδική αξιολόγηση στο οικογενειακό ιστορικό του κινδύνου να υπάρχει γενετική προδιάθεση. Στις περιπτώσεις που ενδείκνυται, ο γονιδιακός έλεγχος θα συμβάλλει στην αποτελεσματική προστασία από τους αντίστοιχους γυναικολογικούς καρκίνους.
Γιατί είναι σημαντικό μια γυναίκα να επισκέπτεται σε τακτική βάση τον γυναικολόγος της;
Η επίσκεψη στο γυναικολόγο δεν στοχεύει αποκλειστικά στην πρόληψη των κακοηθειών. Είναι μια ευκαιρία να επιβεβαιωθεί η καλή αναπαραγωγική υγεία, να διερευνηθούν συμπτώματα όπως, μεταξύ άλλων, διαταραχές του κύκλου και ο πόνος χαμηλά στην κοιλιά, να συζητηθούν οι τρόποι βελτιστοποίησης της γονιμότητας ή, από την άλλη πλευρά, οι μέθοδοι αντισύλληψης, η προστασία από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, οι προβληματισμοί της εμμηνόπαυσης και πολλά άλλα. Με αυτή την έννοια, ο ετήσιος γυναικολογικός έλεγχος είναι απολύτως απαραίτητος.
Πόσο συχνός είναι ο καρκίνος του ενδομητρίου και σε ποιες ηλικίες είναι πιο συχνός;
Ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι ο συνηθέστερος γυναικολογικός καρκίνος στις δυτικές χώρες, αποτελώντας στις ΗΠΑ τον τέταρτο σε σειρά συχνότητας καρκίνο των γυναικών. Δυστυχώς, η τάση εμφάνισής του είναι, τα τελευταία χρόνια, αυξητική. Σε αυτό συντελούν ποικίλοι παράγοντες, με την παχυσαρκία και την ατοκία να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 60-61 έτη. Μόλις το 2-5% των περιστατικών θα διαγνωστεί σε γυναίκες μικρότερες των 40 ετών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διερεύνηση για κληρονομική προδιάθεση (π.χ. σύνδρομο Lynch) είναι αναγκαία, για τη θωράκιση της γενικότερης υγείας των ασθενών.
«Η Πολιτεία πρέπει να κάνει τα πάντα προκειμένου να στηρίξει τη γονεϊκότητα όταν η γυναίκα είναι σε νεαρότερη ηλικία, ακόμα και όταν εργάζεται».
Υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες; Ποια είναι τα πιο συχνά αίτια;
Στους προδιαθεσικούς παράγοντες για καρκίνο του ενδομητρίου περιλαμβάνεται, φυσικά, η ηλικία -άνω των 50 ετών- η παχυσαρκία, η λήψη οιστρογόνων ως θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης κατά τη διάρκεια της εμμηνόπαυσης όταν δεν συνοδεύεται από προγεστερόνη, η ατοκία, η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι ανωορρηκτικοί κύκλοι (περίοδοι σε αραιά διαστήματα στη διάρκεια του έτους), το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, η λήψη ταμοξιφαίνης, η οποία χορηγείται σε καρκίνο του μαστού, ειδικά σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας και για πολλά χρόνια, και το θετικό οικογενειακό ιστορικό για καρκίνο ενδομητρίου, παχέος εντέρου ή ωοθηκών (σύνδρομο Lynch). Η ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων παραγόντων κινδύνου σε μια γυναίκα δεν σημαίνει πως θα εμφανίσει οπωσδήποτε καρκίνος του ενδομητρίου. Παρ’ όλα αυτά, θα πρέπει να ενημερώσει σχετικά τον γιατρό της.
Σε τι ποσοστό διαγιγνώσκονται σε αρχόμενο στάδιο και ποια είναι η πρόγνωση;
Ο καρκίνος του ενδομητρίου διαγιγνώσκεται σε αρχικό στάδιο σε ποσοστό 80-90% και ο βασικός λόγος γι’ αυτό είναι ότι δίνει γρήγορα συμπτώματα. Μια μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα θα ανησυχήσει για τη νεοεμφανιζόμενη κολπική αιμόρροια και θα αναζητήσει άμεσα ιατρική φροντίδα. Σε νεότερες ηλικίες, η ασθενής θα διαπιστώσει ασυνήθιστες αιμορραγίες στα πλαίσια του κύκλου της και θα κινητοποιηθεί, όμως σε όλα υπάρχουν εξαιρέσεις.
Η καλή πρόγνωση των γυναικών με καρκίνο ενδομητρίου είναι σε γενικές γραμμές εντυπωσιακή, εξαιτίας της σε μεγάλο βαθμό πρώιμης διάγνωσης. Από εκεί και πέρα, οι περιπτώσεις εξατομικεύονται ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο του όγκου και, πιο πρόσφατα, το μοριακό του προφίλ -αυτά έχουν καθοριστική επίδραση. Οφείλω, πάντως, να τονίσω πως, χάρη στην πρόοδο της χειρουργικής και της φαρμακευτικής θεραπείας, ακόμα και στις παραμελημένες περιπτώσεις υπάρχει θεαματική βελτίωση των ογκολογικών αποτελεσμάτων και της ποιότητας ζωής.
Ποια είναι η θεραπεία; Η υστερεκτομή είναι μονόδρομος σε αυτές τις περιπτώσεις;
Ο καρκίνος του ενδομητρίου αντιμετωπίζεται πρωτίστως χειρουργικά, με την αφαίρεση της μήτρας (ολική υστερεκτομή) να αποτελεί το θεμελιώδη λίθο. Ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο του όγκου και τα ευρήματα των απεικονιστικών εξετάσεων, μπορεί να απαιτηθούν και περαιτέρω χειρουργικές πράξεις, όπως η αφαίρεση λεμφαδένων, του επιπλόου και τμημάτων του περιτοναίου. Για νέες ασθενείς που δεν έχουν γεννήσει και υπό αυστηρές προϋποθέσεις, υπάρχει η δυνατότητα χορήγησης προγεσταγόνων με πολύ καλά ποσοστά ανταπόκρισης. Φυσικά, αυτό αποτελεί μια εναλλακτική -πλην, όμως, ογκολογικά αποδεκτή- στρατηγική με στόχο τη διαφύλαξη της γονιμότητας. Συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά υποτροπής και δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως οριστική απάντηση στη νόσο. Από την άλλη πλευρά, σε ιδιαίτερα ηλικιωμένες ασθενείς με πολλαπλά προβλήματα υγείας, η ακτινοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει, εφόσον η χειρουργική επέμβαση θεωρηθεί πως αυξάνει σημαντικά τους εν γένει κινδύνους τους.
Υπάρχουν καινούργιες τεχνικές; Θέλετε να μας μιλήσετε για αυτές.
Οι τεχνικές της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (λαπαροσκόπηση, ρομποτική χειρουργική) και του λεμφαδένα-φρουρού έχουν φέρει επανάσταση στη χειρουργική του καρκίνου του ενδομητρίου. Πιο συγκεκριμένα, με βάση τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, η λαπαροσκόπηση και η ρομποτική χειρουργική είναι οι απόλυτα ενδεδειγμένοι τρόποι να πραγματοποιούνται οι αντίστοιχες επεμβάσεις στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων. Με αυτό τον τρόπο, έχουμε ισότιμα ογκολογικά αποτελέσματα με τα ανοικτά χειρουργεία (μεγάλες τομές), διασφαλίζοντας, παράλληλα, μικρότερη απώλεια αίματος και παραμονή στο νοσοκομείο, σημαντική ελάττωση των θρομβοεμβολικών επεισοδίων και των επιπλοκών του χειρουργικού τραύματος (κήλη, φλεγμονή), λιγότερο πόνο, ταχύτερη ανάρρωση και επάνοδο στην εργασία.
Στα ίδια πλαίσια, η τεχνική του λεμφαδένα-φρουρού μας επιτρέπει με την αφαίρεση ελάχιστων λεμφαδένων να βρίσκουμε με ακρίβεια τυχόν μεταστάσεις, αποφεύγοντας τις επιπλοκές της εκτεταμένης λεμφαδενεκτομής, όπως το λεμφοίδημα (πρησμένα πόδια). Χαρακτηριστικά, ανάμεσα στους δείκτες ποιότητας για τη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Γυναικολογικής Ογκολογίας (ESGO) ορίζει πως το 80% των επεμβάσεων θα πρέπει να γίνονται λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά και στο 90% των ασθενών που υποβάλλονται σε αφαίρεση λεμφαδένων να πραγματοποιείται η τεχνική του λεμφαδένα-φρουρού.
Ας μιλήσουμε για έναν άλλον γυναικολογικό καρκίνο, τον καρκίνο των ωοθηκών. Αυτός γιατί δεν έχει καλή πρόγνωση;
Ο καρκίνος των ωοθηκών θεωρείται η πιο επιθετική γυναικολογική κακοήθεια. Ο κυριότερος παράγοντας που επιβαρύνει την πρόγνωση των ασθενών είναι η καθυστερημένη διάγνωση. Υπολογίζεται πως στο 80-85% των περιπτώσεων, η νόσος θα βρεθεί όταν έχει, ήδη, δώσει μεταστατικές εστίες στην κοιλιά.
Γιατί είναι δύσκολη η διάγνωσή του;
Παρά τη γενικότερη πεποίθηση, οι συνήθεις εξετάσεις (π.χ. γυναικολογικό υπερηχογράφημα, καρκινικοί δείκτες) δεν φαίνεται, με βάση τη βιβλιογραφία, να είναι ικανές να προλάβουν τον καρκίνο των ωοθηκών. Στη μεγάλη πλειοψηφία, η πρόδρομη βλάβη του καρκίνου των ωοθηκών -λέγεται STIC (serous tubal intraepithelial carcinoma)- βρίσκεται στις σάλπιγγες. Όταν βρεθεί η εξέταση που θα αναγνωρίζει αυτή την αλλοίωση πριν εξελιχθεί σε καρκίνο των ωοθηκών, θα έχουμε κάνει ένα μεγάλο βήμα στην πρόληψη της νόσου. Σημαντικό, βέβαια, πρόβλημα για την καθυστερημένη διάγνωση είναι και τα μη χαρακτηριστικά συμπτώματα. Οι ασθενείς έχουν, συνήθως, άτυπα κοιλιακά άλγη, «φούσκωμα» μετά το φαγητό, αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου, εκδηλώσεις που κατεξοχήν αποδίδονται σε καλοήθη αίτια (π.χ. σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου). Έτσι, καθυστερεί η επίσκεψη στον εξειδικευμένο Γυναικολόγο Ογκολόγο.
«Οι γυναίκες πρέπει να “ακούν” το σώμα τους και να μην αμελούν τον περιοδικό γυναικολογικό έλεγχο για πρόληψη -όπου είναι εφικτό και έγκαιρη διάγνωση των γυναικολογικών καρκίνων».
Έχει αλλάξει κάτι σε επίπεδο θεραπείας; Ποιες γυναίκες έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να παρουσιάσουν αυτή την μορφή καρκίνου;
Στους παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών ανήκουν: Η προχωρημένη ηλικία (συνήθως γυναίκες >60 ετών), h έναρξη της περιόδου σε μικρή ηλικία ή/και η καθυστερημένη εμμηνόπαυση, η ατοκία και η υπογονιμότητα, η ενδομητρίωση, το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του ενδομητρίου, μαστού ή ωοθηκών, ιδιαίτερα αν η γυναίκα έχει μετάλλαξη σε ορισμένα γονίδια (π.χ. BRCA1, BRCA2) και το οικογενειακό ιστορικό συνδρόμου Lynch.
Σήμερα, η πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο των ωοθηκών έχει βελτιωθεί αξιοσημείωτα, χάρη στις χειρουργικές και φαρμακευτικές εξελίξεις. Αναλυτικότερα, νέες χειρουργικές τεχνικές επιτρέπουν, πλέον, τη ριζική αφαίρεση όλων των μεταστατικών εστιών από την κοιλιά με ασφάλεια, παρέχοντας το μέγιστο όφελος στις ασθενείς. Από την άλλη πλευρά, χάρη στην πρόοδο της Μοριακής Ιατρικής, έχουμε στη φαρέτρα μας καινοτόμα φάρμακα που κρατούν σε καταστολή τη νόσο για μεγάλο χρονικό διάστημα. Θέλω να τονίσω ότι η αναζήτηση πειστικών απαντήσεων στην αντιμετώπιση του καρκίνου των ωοθηκών, ίσως, αποτελεί την κύρια προτεραιότητα στο χώρο της Γυναικολογικής Ογκολογίας, στοιχείο που μας γεμίζει μεγάλη αισιοδοξία για το μέλλον.
Οι γυναίκες σήμερα καθυστερούν την τεκνοποίηση ενώ αυξάνεται ο αριθμός αυτών που θέλουν να ξαναγίνουν μητέρες ακόμα και σε ηλικίες όπως τα 50, συνήθως, με τη βοήθεια της εξωσωματικής. Σε τί βαθμό οι γυναικολογικοί καρκίνοι μπορούν να απειλήσουν την γονιμότητα αυτής της ομάδας γυναικών και τί μέτρα πρόληψης συστήνετε για να διαφυλάξουν τη γονιμότητά τους;
Οι γυναικολογικοί καρκίνοι επιδρούν ποικίλα στη γονιμότητα των νεότερων γυναικών. Η χειρουργική αντιμετώπιση, πολλές φορές, περιλαμβάνει την αφαίρεση της μήτρας, των σαλπίγγων και των ωοθηκών. Η ακτινοθεραπεία «καταστρέφει» τις ωοθήκες και τη δυνατότητα της μήτρας να φιλοξενήσει το έμβρυο με επιτυχία. Επίσης, η χημειοθεραπεία επηρεάζει τη λειτουργία των ωοθηκών. Και βέβαια, η ψυχολογία των ασθενών δεν είναι η ίδια. Κυριαρχεί ο φόβος και η αγωνία για το μέλλον, ενώ θέματα όπως η ολοκλήρωση του οικογενειακού προγραμματισμού δεν βρίσκονται, πλέον, στην κορυφή των προτεραιοτήτων.
Η Γυναικολογική Ογκολογία μας δίνει, σήμερα, νέες δυνατότητες για να βοηθήσουμε τις ασθενείς αυτές, προστατεύοντας, παράλληλα, τη γονιμότητά τους. Η θεραπεία του πρώιμου καρκίνου του ενδομητρίου με προγεσταγόνα, οι συντηρητικότερες χειρουργικές τεχνικές για τον αρχόμενο καρκίνου του τραχήλου και των ωοθηκών και η χειρουργική μετάθεση των ωοθηκών πριν την ακτινοθεραπεία βρίσκονται σε αυτά τα πλαίσια. Στην ίδια κατεύθυνση βοηθά και η στενή συνεργασία με τους γιατρούς που είναι εξειδικευμένοι σε τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, όπως η κατάψυξη ωαρίων και εμβρύων.
Παρά τα ανωτέρω, θα μου επιτρέψετε να σταθώ σε δύο άξονες: Για τις γυναίκες, να «ακούν» το σώμα τους και να μην αμελούν τον περιοδικό γυναικολογικό έλεγχο για πρόληψη -όπου είναι εφικτό- και έγκαιρη διάγνωση των γυναικολογικών καρκίνων. Και για την Πολιτεία, να κάνει τα πάντα προκειμένου να στηρίξει τη γονεϊκότητα όταν η γυναίκα είναι σε νεαρότερη ηλικία, ακόμα και όταν εργάζεται.
WHO IS WHO. Ο Δρ. Βασίλειος Σιούλας είναι πιστοποιημένος Γυναικολόγος Ογκολόγος, απόφοιτος του αντίστοιχου προγράμματος εξειδίκευσης του διεθνούς φήμης Memorial Sloan Kettering Cancer Center της Νέας Υόρκης και του προγράμματος Surgical Leadership της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Harvard. Σήμερα, είναι Διευθυντής της Α΄ Κλινικής Γυναικολογικής Ογκολογίας και Πρόεδρος του Επιστημονικού Συμβουλίου του Νοσοκομείου ΜΗΤΕΡΑ. Παράλληλα, διατηρεί ιδιωτικό κέντρο Γυναικολογικής Χειρουργικής και Ογκολογίας στο κέντρο της Αθήνας. Πρόσφατα ανακηρύχθηκε Clinical Associate Professor του University of Nicosia στην Κύπρο.
