Της Sally Satel, Lecturer in Psychiatry, Yale University.
Τι ακριβώς είναι ο εθισμός; Τι ρόλο παίζει, αν υπάρχει, η επιλογή; Και αν ο εθισμός περιλαμβάνει επιλογές, πώς μπορούμε να τον ονομάσουμε «ασθένεια του εγκεφάλου»;
Ως κλινικός ιατρός που θεραπεύει άτομα με προβλήματα ναρκωτικών, παρακινήθηκα να κάνω αυτές τις ερωτήσεις όταν το NIDA (National Institutes for Drug Addiction) των ΗΠΑ ονόμασε τον εθισμό «νόσο του εγκεφάλου». Μου φάνηκε ως πολύ στενή οπτική από την οποία μπορώ να κατανοήσω την πολυπλοκότητα του εθισμού. Ο εθισμός δεν είναι πρόβλημα του εγκεφάλου, αν και σίγουρα εμπλέκεται ο εγκέφαλος: είναι πρόβλημα του ατόμου.
Στα μέσα της δεκαετίας του 1990, το Εθνικό Ινστιτούτο για την Κατάχρηση Ναρκωτικών (NIDA) εισήγαγε την ιδέα ότι ο εθισμός είναι μια «νόσος του εγκεφάλου». Το NIDA εξηγεί ότι ο εθισμός είναι μια κατάσταση «εγκεφαλικής νόσου» επειδή συνδέεται με αλλαγές στη δομή και τη λειτουργία του εγκεφάλου. Ψυχολόγοι όπως ο Gene Heyman στο βιβλίο του 2012, «Addiction a Disorder of Choice», ο Marc Lewis στο βιβλίο του 2015, «Addiction is Not a Disease» και άλλοι ειδικοί σε μια επιστολή προς το περιοδικό Nature αμφισβητούν την αξία του χαρακτηρισμού.
Είναι αλήθεια ότι η επαναλαμβανόμενη χρήση ναρκωτικών όπως η ηρωίνη, η κοκαΐνη, το αλκοόλ και η νικοτίνη αλλάζουν τον εγκέφαλο σε σχέση με τα κυκλώματα που εμπλέκονται στη μνήμη, την προσμονή και την ευχαρίστηση. Μερικοί θεωρούν τον εθισμό ως μια μορφή μάθησης: καθώς οι άνθρωποι ανακαλύπτουν ότι μια ουσία -ή μια δραστηριότητα, όπως ο τζόγος- τους βοηθά να καταπραΰνουν τον πόνο ή να ανεβάσουν τη διάθεσή τους, δημιουργούν μια ισχυρή προσκόλληση σε αυτήν. Εσωτερικά, οι συναπτικές συνδέσεις ενισχύονται για να σχηματίσουν τη σύνδεση.
Αλλά θα υποστήριζα ότι το κρίσιμο ερώτημα δεν είναι αν συμβαίνουν εγκεφαλικές αλλαγές -που συμβαίνουν- αλλά αν αυτές οι αλλαγές εμποδίζουν τους παράγοντες που διατηρούν τον αυτοέλεγχο. Είναι πραγματικά ο εθισμός πέρα από τον έλεγχο ενός εξαρτημένου με τον ίδιο τρόπο που είναι τα συμπτώματα της νόσου Αλτσχάιμερ ή της σκλήρυνσης κατά πλάκας; Είναι πέρα από τον έλεγχο του πάσχοντος; Δεν είναι. Καμία ενίσχυση ή τιμωρία δεν μπορεί να αλλάξει την πορεία μιας εντελώς αυτόνομης βιολογικής κατάστασης. Φανταστείτε να δωροδοκείτε έναν ασθενή με Αλτσχάιμερ για να μην επιδεινωθεί η άνοιά της ή να τον απειλήσετε ότι θα επιβληθεί ποινή αν συμβεί.
Οι εξαρτημένοι όντως ανταποκρίνονται στις συνέπειες και τις ανταμοιβές. Έτσι, ενώ συμβαίνουν εγκεφαλικές αλλαγές, η περιγραφή του εθισμού ως εγκεφαλικής νόσου είναι παραπλανητική. Πάρτε, για παράδειγμα, την περίπτωση γιατρών και πιλότων με εθισμό στα ναρκωτικά ή το αλκοόλ. Όταν αυτά τα άτομα αναφέρονται στα εποπτικά συμβούλια τους, παρακολουθούνται στενά για αρκετά χρόνια. Βρίσκονται σε αναστολή για ένα χρονικό διάστημα και επιστρέφουν στην εργασία τους υπό δοκιμασία και υπό αυστηρή επίβλεψη. Εάν δεν συμμορφωθούν με τους καθορισμένους κανόνες, έχουν πολλά να χάσουν (εισόδημα, θέση). Δεν είναι τυχαίο ότι τα ποσοστά θεραπείας τους είναι υψηλά.
Στα λεγόμενα πειράματα διαχείρισης έκτακτης ανάγκης, τα άτομα που είναι εθισμένα στην κοκαΐνη ή την ηρωίνη ανταμείβονται με κουπόνια που μπορούν να εξαργυρωθούν για μετρητά, οικιακά είδη ή ρούχα. Όσοι τυχαιοποιούνται στο σκέλος του κουπονιού έχουν συνήθως καλύτερα αποτελέσματα από εκείνους που λαμβάνουν τη συνήθη θεραπεία. Εξετάστε μια μελέτη για τη διαχείριση έκτακτης ανάγκης από τον ψυχολόγο Kenneth Silverman στο Johns Hopkins. Στα εθισμένα άτομα προσφέρθηκαν 10 δολάρια ΗΠΑ την ώρα για να εργαστούν σε έναν «θεραπευτικό χώρο εργασίας» εάν υπέβαλλαν δείγματα ούρων. Εάν το δείγμα βγει θετικό ή εάν το άτομο αρνηθεί να δώσει δείγμα, δεν μπορεί να εισπράξει αμοιβή για εκείνη την ημέρα. Οι συμμετέχοντες στο χώρο εργασίας παρείχαν σημαντικά περισσότερα δείγματα ούρων αρνητικών σε οπιούχα από τα άτομα στο συγκριτικό σκέλος της μελέτης και εργάστηκαν περισσότερες ημέρες, είχαν υψηλότερο εισόδημα από την εργασία και ξόδεψαν λιγότερα χρήματα σε ναρκωτικά.
Μέσω των δικαστηρίων ναρκωτικών, το σύστημα ποινικής δικαιοσύνης επιβάλλει γρήγορες και συγκεκριμένες κυρώσεις σε παραβάτες ναρκωτικών που αποτυγχάνουν στα τεστ ναρκωτικών. Η απειλή της φυλάκισης εάν οι δοκιμές αποτύχουν επανειλημμένα είναι το ραβδί, ενώ το καρότο είναι η υπόσχεση ότι οι χρεώσεις διαγράφονται εάν ολοκληρωθεί το πρόγραμμα. Οι συμμετέχοντες στα δικαστήρια ναρκωτικών τείνουν να τα πηγαίνουν πολύ καλύτερα όσον αφορά την εκ νέου σύλληψη και τη χρήση αλκοόλ από τους ομολόγους τους που έχουν εκδικαστεί ως συνήθως.
Αυτά τα παραδείγματα δείχνουν τη σημασία –και μάλιστα τη δυνατότητα– της διαμόρφωσης της συμπεριφοράς μέσω εξωτερικών κινήτρων και κυρώσεων.
Μια ασθένεια εκλογής;
Σε ένα μοντέλο επιλογής, ο πλήρης εθισμός είναι ο θρίαμβος των άμεσων αποφάσεων για να καταπνίξουν την ψυχολογική δυσφορία ή να ρυθμίσουν την κακή διάθεση -έναντι των μακροπρόθεσμων συνεπειών όπως η επιδείνωση της οικογένειας, η απώλεια εργασίας, τα προβλήματα υγείας και τα οικονομικά. Αλλά αν ο εθισμός είναι επιλογή, γιατί κάποιος να «επιλέξει» να εμπλακεί σε μια τέτοια αυτοκαταστροφική συμπεριφορά; Οι άνθρωποι δεν επιλέγουν να κάνουν χρήση εθιστικών ναρκωτικών επειδή θέλουν να είναι εθισμένοι. Οι άνθρωποι επιλέγουν να παίρνουν εθιστικές ουσίες γιατί θέλουν άμεση ανακούφιση.
Ας ακολουθήσουμε μια τυπική τροχιά. Στην αρχή ενός επεισοδίου εθισμού, το ναρκωτικό αυξάνει την αξία της απόλαυσης ενώ οι δραστηριότητες που κάποτε ανταμείβουν, όπως οι σχέσεις, η δουλειά ή η οικογένεια, υποχωρούν σε αξία. Αν και η ελκυστικότητα της χρήσης αρχίζει να εξασθενεί καθώς συσσωρεύονται οι συνέπειες -ξοδεύοντας πάρα πολλά χρήματα, απογοητεύοντας αγαπημένα πρόσωπα, προσελκύοντας υποψίες στην εργασία- το ναρκωτικό εξακολουθεί να διατηρεί την αξία του επειδή σώζει από τον ψυχικό πόνο, καταστέλλει το σύμπτωμα στέρησης και καταπραΰνει την έντονη λαχτάρα.
Στη θεραπεία, φάρμακα όπως η μεθαδόνη και η βουπρενορφίνη για την εξάρτηση από τα οπιούχα, ή το Antabuse ή η ναλτρεξόνη για τον αλκοολισμό, μπορούν να βοηθήσουν στην καταστολή της στέρησης και της λαχτάρας, αλλά σπάνια επαρκούν ελλείψει συμβουλευτικής θεραπείας ώστε να βοηθήσουν τους ασθενείς να επιτύχουν μόνιμη ανάρρωση. Το κίνητρο είναι απαραίτητο για να γίνουν οι αλλαγές.
Η διχοτόμηση ασθένειας-επιλογής έχει κάποια αξία γιατί οδηγεί στην έμφαση της θεραπείας έναντι της φυλάκισης. Αλλά δεν δίνει έμφαση στο είδος της θεραπείας που λειτουργεί καλύτερα: στη θεραπεία που βασίζεται στη βελτίωση της επιλογής και του αυτοελέγχου των ασθενών και που αξιοποιεί τη δύναμη των κινήτρων και των κυρώσεων.
Είναι πολύ πιο παραγωγικό, κατά την άποψή μου, να βλέπουμε τον εθισμό ως μια συμπεριφορά που λειτουργεί σε πολλά επίπεδα, που κυμαίνονται από τη μοριακή λειτουργία και δομή και τη φυσιολογία του εγκεφάλου έως την ψυχολογία, το ψυχοκοινωνικό περιβάλλον και τις κοινωνικές σχέσεις.
Όμως οι ερευνητές του NIDA ισχυρίζονται ότι όσο περισσότερο κατανοούμε τα νευροβιολογικά στοιχεία του εθισμού, τόσο περισσότερο θα βλέπουμε ότι ο εθισμός είναι μια εγκεφαλική ασθένεια. Για μένα, αυτό είναι τόσο λογικό όσο το συμπέρασμα ότι επειδή τώρα γνωρίζουμε περισσότερα για το ρόλο των χαρακτηριστικών της προσωπικότητας, όπως το άγχος, στον αυξανόμενο κίνδυνο εθισμού, μπορούμε επιτέλους να αναγνωρίσουμε ότι ο εθισμός είναι ασθένεια της προσωπικότητας. Δεν είναι κανένα από τα δύο. Ο εθισμός δεν είναι πρόβλημα μιας μόνο διάστασης. Η επίσημη ρητορική ζημιώνει τους εθισμένους όταν υπονοεί ότι είναι απλώς αβοήθητα θύματα αεροπειρατείας του ίδιου τους του εγκεφάλου.
