Γράφει ο Κωνσταντίνος Π. Τούτουζας
Το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) είναι μια παθολογική κατάσταση, κατά την οποία μειώνεται σημαντικά ή διακόπτεται πλήρως η ροή του αίματος προς μια συγκεκριμένη περιοχή του εγκεφάλου. Ανάλογα με τον υποκείμενο μηχανισμό πρόκλησης, τα ΑΕΕ διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: τα αιμορραγικά και τα ισχαιμικά.
H επίπτωση του ΑΕΕ στην κοινωνία του 21ου αιώνα είναι τεράστια. Ένας στους 10 θανάτους συσχετίζεται με αιμορραγικό ή ισχαιμικό ΑΕΕ παγκοσμίως. Παράλληλα, τα ΑΕΕ αποτελούν ένα από τα συχνότερα αίτια αναπηρίας, αφού μελέτες έχουν δείξει ότι μόλις ένας στους τέσσερις ασθενείς επανέρχεται πλήρως! Επιπρόσθετα, ασθενείς με ιστορικό ΑΕΕ διατρέχουν σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης άνοιας στη μετέπειτα ζωή τους.
Το ΑΕΕ συναντάται πιο συχνά σε μεγαλύτερους ηλικιακά ασθενείς, οι οποίοι έχουν περισσότερες συννοσηρότητες και έχουν περισσότερους παράγοντες κινδύνους για ΑΕΕ, όπως αρτηριακή υπέρταση, κολπική μαρμαρυγή, υπερχοληστερολαιμία, νόσο των καρωτίδων και σακχαρώδη διαβήτη.
Παρά την ενδελεχή διερεύνηση των ασθενών με ΑΕΕ, η αιτιολογία για το 30% των ισχαιμικών ΑΕΕ παραμένει αδιευκρίνιστη και ως εκ τούτου χαρακτηρίζονται ως κρυπτογενή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς ίσως αντιμετωπίζουν κάποια υποκείμενη αιματολογική διαταραχή (θρομβοφιλία), που ευνοεί την πηκτικότητα του αίματος και τη δημιουργία θρόμβων. Μια άλλη πιθανή πάθηση είναι η υποκλινική-ασυμπτωματική κολπική μαρμαρυγή.
Το πιο ενδιαφέρον και ίσως πιο σημαντικό αίτιο κρυπτογενούς ΑΕΕ είναι η παράδοξη εμβολή. Σε αυτά τα περιστατικά, ένας θρόμβος αποκολλάται από το φλεβικό δίκτυο, περνά στο αρτηριακό μέσω ελλείμματος του μεσοκολπικού διαφράγματος και καταλήγει να αποφράσσει κάποια εγκεφαλική αρτηρία ή κλάδο αυτής. Τα ελλείματα του μεσοκολπικού διαφράγματος μπορεί να είναι είτε με τη μορφή βατού ωοειδούς τρήματος (PFO: patent foramen ovale) είτε σπανιότερα ως συγγενές έλλειμμα μεσοκολπικού διαφράγματος (ASD: atrial septal defect).
Η ύπαρξη βατού ωοειδούς τρήματος είναι αρκετά συχνή στο γενικό πληθυσμό, αφού ένας στους τέσσερις ενήλικες υπολογίζεται ότι παρουσιάζει αυτό το εμβρυϊκό κατάλοιπο! Για τη συντριπτική πλειοψηφία των ενηλίκων, το PFO είτε είναι τυχαίο εύρημα σε καρδιολογικό έλεγχο ρουτίνας, είτε δεν ανευρίσκεται ποτέ και δεν ενοχοποιείται για την πρόκληση κάποιου κλινικού συνδρόμου. Το PFO διαγιγνώσκεται συνήθως με υπερηχογράφημα καρδιάς, είτε διαθωρακικό είτε διοισοφάγειο. Το διαθωρακικό υπερηχογράφημα είναι η πρώτη εξέταση που πραγματοποιείται, είναι μη επεμβατική και ανώδυνη για τον ασθενή. Δυστυχώς, η διαγνωστική του ακρίβεια υστερεί σημαντικά συγκριτικά με το διοισοφάγειο. Πολλές φορές, για να διαπιστωθεί η ύπαρξη επικοινωνίας μέσω των κόλπων, απαιτείται η έγχυση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού ή η δοκιμασία φυσαλίδων. Η ύπαρξη βατού ωοειδούς τρήματος σε ασθενείς με ιστορικού κρυπτογενούς ΑΕΕ απαιτεί θεραπευτική παρέμβαση, με σκοπό την δευτερογενή πρόληψη, την αποτροπή δηλαδή εκδήλωσης νέου κρυπτογενούς ΑΕΕ. Η αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει είτε φαρμακευτική θεραπεία είτε επεμβατική προσέγγιση.
Νεότερες μελέτες απέδειξαν ότι η επεμβατική σύγκλειση του βατού ωοειδούς τρήματος είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική επέμβαση, που προλαμβάνει σε σημαντικά μεγαλύτερο βαθμό νέα κρυπτογενή Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο. Ως εκ τούτου, η επεμβατική αντιμετώπιση αποτελεί τη πρώτη επιλογή για αυτούς τους ασθενείς. Η επέμβαση σύγκλεισης του PFO διεξάγεται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο. Προκειμένου να υπάρχει διοισοφαγική παρακολούθηση της καρδιάς κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ο ασθενής κοιμίζεται και διασωληνώνεται. Η αγγειακή πρόσβαση εξασφαλίζεται μέσω της δεξιάς μηριαίας φλέβας. Ο επεμβατικός καρδιολόγος, μέσω ειδικών καθετήρων, προωθεί τη συσκευή στη κάτω κοίλη φλέβα και στο δεξιό κόλπο. Στη συνέχεια, περνάει μέσω του ελλείμματος στον αριστερό κόλπο και εκπτύσσει την συσκευή, η οποία θυμίζει «διπλή» ομπρέλα, η οποία αποφράσσει την επικοινωνία μεταξύ των δύο καρδιακών κοιλοτήτων. Αφού ο ασθενής επανέλθει εντός ολίγων ωρών από την αναισθησία, είναι πλήρως λειτουργικός ενώ εξέρχεται του νοσοκομείου την επόμενη κιόλας ημέρα.
Η επάνοδος στην καθημερινότητα είναι άμεση, χωρίς κανέναν περιορισμό μετά τις πρώτες λίγες ημέρες. Μετά την επέμβαση, ο ασθενής λαμβάνει αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για τουλάχιστον τρεις μήνες, μέχρι να ολοκληρωθεί η ενδοθηλιοποίηση της συσκευής.
Οι επιπλοκές, κατά τη διάρκεια της επέμβασης, είναι σπάνιες, ιδιαίτερα σε κέντρα με σημαντική εμπειρία και μεγάλο αριθμό επεμβάσεων. Εξίσου σπάνιες είναι και οι μετεπεμβατικές επιπλοκές, που πιθανώς να αντιμετωπίσουν οι ασθενείς, όπως είναι η εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής, ο εμβολισμός της συσκευής ή η ανάπτυξη υπερευαισθησίας στο νικέλιο, το βασικό στοιχείο της συσκευής.
Καταληκτικά, τα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια αποτελούν ένα θορυβώδες κλινικό σύνδρομο, με σημαντική θνητότητα, που καταλείπουν σε ένα σημαντικό ποσοστό αναπηρία στους πάσχοντες. Αν και οι νέοι ασθενείς προσβάλλονται σπανιότερα, εντούτοις αντιμετωπίζονται και αυτοί τα δυσάρεστα βιώματα. Η παράδοξη εμβολή μέσω PFO αποτελεί έναν αρκετά συχνό μηχανισμό στους νεότερους ασθενείς. Χάριν στην πρόοδο της επεμβατικής καρδιολογίας, σήμερα είναι εφικτή η σύγκλειση των μεσοκολπικών επικοινωνιών και η αποτελεσματική πρόληψη εκδήλωσης νέου ΑΕΕ.
*Καθηγητής Καρδιολογίας, Α’ Καρδιολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, ΓΝΑ «Ιπποκράτειο»..
